Необходимость применения морфина у недоношенных младенцев, нуждающихся в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), обусловлена потребностью в эффективной аналгезии и адекватном седативном эффекте. Однако применение морфина может усугублять гипотензию, проблема которой актуальна для недоношенных детей, особенно в течение первых 3-х дней после рождения. В литературе имеются данные о том, что гипотензия способствует повышению частоты внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) и смертельных исходов у недоношенных новорожденных. Был сделан вторичный анализ данных проведенного ранее многоцентрового исследования NEOPAIN с целью установление взаимосвязи между применением морфина, гипотензией и неблагоприятными исходами у недоношенных младенцев, находившихся на ИВЛ. Методы и ход исследования. NEOPAIN было проведено в 16 перинатальных центрах США как рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, включившее 898 новорожденных в сроке гестации от 23 до 32 недель с потребностью в ИВЛ в течение первых 72 часов жизни. Равное число детей получило либо морфин (1-я группа), либо плацебо (2-я группа). Обе группы исследования были разделены на подгруппы с учетом дополнительного открытого назначения морфина. По сроку гестации новорожденных выделялись следующие градации: 23 – 26, 27 – 29 и 30 – 32 недели. Изучаемое лекарственное средство (морфин или плацебо) вводилось внутривенно с началом инфузии в течение 8 часов после интубации. Доза морфина составила 100 мг/кг, скорость введения – 10, 20 или 30 мг/кг в час для новорожденных в сроке гестации 23 – 26, 27 – 29 и 30 – 32 недели соответственно. Гипотензия была оценена до инфузии лекарственного средства, во время введения препарата, в течение 1 - 24 часов от начала инфузии и последующих 25 – 72 часов. В качестве неблагоприятных исходов оценивались: тяжелые ВЖК, любые (I – IV степени) ВЖК или смерть новорожденных. Все значимые клинические факторы для гипотензии, ВЖК и смерти недоношенных младенцев были проанализированы методом логистической регрессии. Результаты. Гипотензия наиболее часто развивалась при увеличении дозы вводимого морфина (P= .0004) и в течение 1 - 24 часов от начала его инфузии (P < .0001). Гипотензия перед началом введения лекарственного средства была связана с тяжестью заболевания и применением магнезии у матерей. Гипотензия в течение введения дозы морфина была связана с гестационным возрастом 23 - 26 недель и открытым применением морфина. Гипотензия в течение 1 - 24 часов от начала инфузии изучаемого лекарственного средства также была связана с гестационным возрастом 23 - 26 недель, применением морфина, тяжестью болезни, гипотензией, предшествовавшей введению препарата, неполноценной стероидной терапией у матерей, открытым применением морфина и осложнениями у новорожденных (трудностями при интубации, гипотермией или нейтропенией). Гипотензия в течение 25 - 72 часов от начала введения препарата имела связь с предыдущей гипотензией (в течение 1 - 24 часов от начала инфузии), функционирующим артериальным протоком (ФАП), тяжестью заболевания и открытым применением морфина в период 25 - 72 часа. Частота гипотензии была наиболее высокой у новорожденных 23 - 26 недель гестации (P= .005). Не было никаких различий в частоте возникновения гипотензии в возрасте 27 – 29 и 30 – 32 недели гестации. Тяжелые ВЖК по сравнению с ВЖК I – II ст. или их отсутствием были связаны с гестационным возрастом 23 - 26 недель (отношение рисков [ОР]: 6.85 – 7.70), тяжестью болезни (ОР: 2.23 – 2.58), несостоятельностью пренатальной стероидной терапии (ОР: 2.64 – 3.14), легочным кровотечением (ОР: 5.12 – 5.38), с гипотензией до введения морфина (ОР: 1.82) и открытым применением морфина в течение 25 - 72 часов от начала инфузии изучаемого лекарственного средства (ОР: 1.86; P .0161). Любые ВЖК по сравнению с их отсутствием были связаны с гестационным возрастом 23 - 26 недель (ОР: 2.13 – 2.63), хориоамнионитом (ОР: 1.84 – 2.01), несостоятельностью пренатальных стероидов (ОР: 1.91 – 2.13) и гипотензией до введения препарата (ОР: 1.70 – 1.87). Смертельные исходы у новорожденных были связаны со сроком гестации 23 - 26 недель (ОР: 10.69 – 11.19), тяжестью болезни (ОР: 5.65 – 7.11), легочным кровотечением (ОР: 5.16 –6.01), ФАП (ОР: 2.06 – 2.47), тромбоцитопенией (ОР: 3.67 – 4.12) и гипотензией до начала введения изучаемого лекарственного средства (ОР: 1.81 – 2.03). Инфузии морфина не были значимыми факторами, приводящими к тяжелым ВЖК, любым ВЖК или смерти новорожденных. Выводы. Авторы исследования пришли к выводу, что инфузии морфина, его дополнительные назначения и уменьшение гестационного возраста связаны с гипотензией у недоношенных детей. Тяжелые ВЖК, любые ВЖК и смерть новорожденных имеют связь с ранее выявленной гипотензией. Применение морфина не увеличивает риск этих неблагоприятных исходов. Авторы считают, что можно рекомендовать использование морфина у недоношенных младенцев, находящихся на ИВЛ. Препарат должен применяться с особой осторожностью у новорожденных в сроке гестации 23 - 26 недель и при ранее выявленной гипотензии. Источник. Richard W. Hall et al. Morphine, Hypotension, and Adverse Outcomes Among Preterm Neonates: Who’s to Blame? Secondary Results From the NEOPAIN Trial, Pediatrics. May 2005; 115:1351-1359. |