|
|
|
|
Клинические и лабораторные предикторы рецидива венозных тромбозов. |
|
|
30.05.05
|
Венозные тромбозы манифестируют, главным образом, тромбозами глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и легочной эмболией (ЛЭ). Частота первичного тромботического события составляет всего 1-2 случая на 1000 пациентов в год, однако 5-летний риск рецидива достигает 25%.
Основными клиническими факторами риска развития венозных тромбозов считаются иммобилизация, хирургические вмешательства, злокачественные новообразования, беременность и послеродовый период, прием гормональных контрацептивов. Значение генетических аномалий, приводящих к тромбофилическим состояниям, остается противоречивым.
Голландские ученые решили оценить клинические и лабораторные факторы риска рецидива венозных тромбозов на большой когорте больных, вошедших в 1988-1992 гг. в Лейденское исследование тромбофилии - the Leiden Thrombophilia Study (LETS).
Методы и ход исследования.
Было включено 474 пациента (средний возраст 45±13,7 лет) с доказанным первым ТГВ нижних (n=453) и верхних (n=21) конечностей. Исключались больные старше 70-летнего возраста и онкологические пациенты.
Идиопатическими считались тромбозы в отсутствии беременности и послеродового периода, приема пероральных контрацептивов, травмы, хирургической операции, иммобилизации и гипсовой повязки в течение 3-х месяцев до заболевания.
Период наблюдения начинался через 90 суток после развития тромботического события – времени первоначальной антикоагулянтной терапии у большинства больных. Наблюдение заканчивалось при рецидиве ТГВ, ЛЭ или в конце всего исследования (1 января 2000 г.).
Рецидивы ТГВ подтверждались ультразвуковым допплеровским исследованием, венографией или импедансной плетизмографией. Диагноз ЛЭ устанавливался с помощью перфузионного сканирования с или без вентиляционного сканирования, либо помощью компьтерной томографии.
У всех больных, по крайней мере, по истечении 90 дней после прекращения антикоагулянтной терапии (за исключением 48 случаев постоянного лечения), забирались образцы плазмы крови для последующего определения тромбофилических маркеров - повышенного уровня факторов V Лейден, VIII, IX, XI, протромбина G20210А, фибриногена, гомоцистеина и дефицита естественных антикоагулянтов - протеина С, протеина S, антитромбина.
Результаты.
За время наблюдения у 90 больных отмечены рецидивы тромботических событий: 73 случая ТГВ нижних конечностей, 4 – верхних конечностей, 12 – ЛЭ и 1 случай развития синдрома Бадда-Киари. Таким образом, средняя частота рецидивов тромбозов составила 25,9 на 1000 пациентов в год (95% доверительный интервал [ДИ] 20,8-31,8). Наибольший риск повторного тромботического события наблюдался в первые 2 года после прекращения антикоагулянтной терапии (31,9 на 1000 пациенто-лет; 95% ДИ 20,3-43,5), медленно снижаясь к концу исследования.
Кумулятивная 5-летняя и 7-летняя частота ретромбозов была выше у мужчин, чем у женщин (19,3% против 7,4% и 25,3% против 9,9% соответственно). Усредненное отношение шансов (ОШ) тромботического события для мужчин в сравнении с женщинами составило 2,7 (95% ДИ 1,8-4,2).
Рецидивы тромбозов были несколько чаще у больных с идиопатическим заболеванием, нежели с провоцированным тромбозом (33,2 против 17,7 на 1000 пациенто-лет; ОШ 1,9 при 95% ДИ 1,2-2,9).
Перед первым эпизодом болезни 128 женщин принимали оральные контрацептивы. За время наблюдения 58 из них продолжали использование этих препаратов, что сопровождалось 11 случаями ретромбозов. Частота рецидива заболевания составила 2,8% в год при приеме контрацептивов против 1,3% в год у лиц, не принимавших их.
У 67% пациентов отмечен, по крайней мере, один протромботический лабораторный фактор. После поправки на возраст, пол и прием антикоагулянтов существенной разницы в частоте ретромбозов у больных с тромбофилией и без нее не получено (ОШ 1,4 при 95% ДИ 0,9-2,2). Незначительная тенденция к увеличению риска отмечена среди больных с дефицитом естественных антикоагулянтов (ОШ 1,8; 95% ДИ 0,9-3,7), повышенным уровнем фибриногена (ОШ 1,7; 95% ДИ 1,1-2,8) и комбинацией повышенных фактора V Лейден и фибриногена (69,8 на 1000 пациенто-лет; 95% ДИ 25,6-152,1). Отклонения в других факторах, а также различные комбинации этих отклонений не показали дополнительного повышения риска ретромбоза.
Выводы.
Больные, перенесшие первый эпизод венозного тромбоза, имеют высокий риск его рецидива в ближайшие годы. Этот риск примерно в 2,5 раза выше у мужчин, в 2 раза выше у женщин, продолжающих принимать контрацептивы, и в 2 раза выше у пациентов с идиопатической природой заболевания.
Солитарные лабораторные аномалии не влияют на риск ретромбоза, хотя сочетание 2 и более протромботических факторов несколько увеличивают его.
По мнению авторов, в данной ситуации клинические факторы играют более существенную роль в решении вопроса о длительности антикоагулянтной терапии, нежели лабораторные отклонения.
Источник.
Christiansen S.C. et al. Thrombophilia, Clinical Factors, and Recurrent Venous Thrombotic Events. JAMA. May 18, 2005;293:2352-2361. |
|
|
|
|
|
|
