Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Коронарное шунтирование или имплантация стента? Печатать
13.06.05

Коронарное шунтирование (КШ) и чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) часто применяются у больных коронарной болезнью сердца (КБС) с целью улучшения краткосрочных и отдаленных результатов. Проведенные рандомизированные исследования и мета-анализы по сравнению относительной эффективности этих двух стратегий касались, в основном, КШ и коронарной ангиопластики без использования стентов.

Американские ученые решили сопоставить отдаленную эффективность КШ и ЧКВ с имплантацией стентов на большой когорте больных штата Нью-Йорк, имевших перед операцией многососудистое поражение коронарных артерий.
Методы и ход исследования.
Используя базы данных двух крупных регистров, содержащих информацию о больных, перенесших с 1 января 1997 г. по 31 декабря 2000 г. КШ (the Cardiac Surgery Reporting System) и ЧКВ со стентированием (the Percutaneous Coronary Intervention Reporting System), в анализ были включены случаи многососудистого поражения, определенные как ≥70% стенозы, по крайней мере, 2-х основных коронарных артерий. После исключения пациентов с предшествующими реваскуляризационными вмешательствами, стенозами ствола левой коронарной артерии (ЛКА), случаев инфаркта миокарда (ИМ) в течение последних суток перед настоящей операцией, в группу КШ вошли 37 212 человек и в группу ЧКВ 22 102 пациента.
Первичной задачей исследования было выявление различий в отдаленных результатах КШ и ЧКВ с учетом исходных факторов риска.
Вторичной задачей исследования была оценка смертности у больных с сахарным диабетом (СД) и низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ ≤40%) в зависимости от вида вмешательства.
Конечными точками служили все случаи смерти и все случаи смерти+повторные реваскуляризации, произошедшие до 31 декабря 2000 г. (среднее время наблюдения 706 дней для КШ и 585 дней для ЧКВ).
Результаты.
Хотя за время наблюдения как краткосрочная, так и отдаленная смертность у больных с ЧКВ были ниже (в частности, внутригоспитальная  летальность составила 0,68% против 1,75% в группе КШ; р<0,001), после внесения поправок на исходные характеристики пациентов долговременный риск смерти для КШ оказался достоверно ниже, независимо от анатомии коронарных поражений. Некоторая парадоксальность полученных данных связана с тем, что больные из группы хирургического лечения исходно имели более выраженные факторы риска. В частности, они были несколько старше (67 против 65 лет; р<0,001), имели более низкую ФВ ЛЖ (50% против 53%; р<0,001), чаще страдали застойной сердечной недостаточностью (19,5% против 11,4%; р<0,001) и хронической обструктивной болезнью легких (33,2% против 25,3%; р<0,001), имели более тяжелый коронарный (60,3% против 19,6% для 3-сосудистых поражений; р<0,001) и периферический атеросклероз.
Так, у больных с 2-сосудистым поражением без проксимального стеноза ЛКА отношение рисков (ОР) смерти после КШ применительно к ЧКВ составило 0,76 (р=0,02), а при 3-сосудистом заболевании с поражением проксимального отдела ЛКА 0,64 (р<0,001).
У больных СД также отмечено преимущество КШ перед стентированием, включая наиболее тяжелых больных с 3-сосудистым поражением и вовлечением проксимальной части ЛКА (ОР 0,69; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,55-0,86).
Большая эффективность КШ по сравнению с ЧКВ зафиксирована и у пациентов с низкой ФВ ЛЖ, имеющих 3-сосудистое заболевание, независимо от вовлечения проксимального отдела ЛКА и у больных с 2-сосудистым поражением в сочетании со стенозом проксимальной ЛКА (ОР 0,64-0,68 при 95% ДИ от 0,48 до 0,87).
Даже у больных с сохранной ФВ ЛЖ ОР смерти в группе КШ было достоверно ниже, чем у пациентов, подвергнутых стентированию, причем независимо от типа коронарного поражения.
Кроме того, за 3-летний период в группе ЧКВ значительно чаще выполнялись повторные реваскуляризации: 7,8% больных - операции КШ и 27,3% пациентам - процедуры ЧКВ. В то время как, в группе КШ подобные показатели составили 0,3% и 4,6% (р<0,001).
Выводы.
У больных КБС с многососудистым поражением коронарных артерий проведение КШ связано не только с меньшим отдаленным риском смерти, но и с меньшей частотой повторных реваскуляризаций, чем выполнение ЧКВ  со стентированием.
Основным ограничением данного исследования является его обсервационный дизайн, что не позволяет избегать существенных систематических ошибок при отборе или воздействии вмешивающихся факторов.
По мнению авторов, требуются рандомизированные сравнительные исследования по оценке долговременной эффективности ЧКВ (особенно при использовании стентов, покрытых лекарствами) и КШ (особенно выполняемых на работающем сердце).
Источник.
Hannan E.L., Racz M.J., Walford G. et al. Long-Term Outcomes of Coronary-Artery Bypass Grafting versus Stent Implantation. N Engl J Med.  May 26, 2005;352:2174-83.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Коронарное шунтирование или имплантация стента?
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав