Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Аденозин ограничивает зону некроза после реперфузионной терапии (по данным исследования AMISTAD-II). Печатать
13.06.05

Хотя экспериментальными исследованиями установлено, что дополнительная к реперфузии терапия способна еще больше ограничивать необратимое повреждения миокарда, клиническое использование различных «метаболических» вмешательств (глюкозо-инсулино-калиевой смеси, магния, триметазидина, ингибиторов Na+-H+ насоса и др.) не показало дополнительной пользы при инфаркте миокарда (ИМ).

В ряде небольших работ показано, что применение аденозина вызывает феномен ишемического прекондиционирования, оказывает ингибирующее действие на миграцию нейтрофилов, высвобождение цитокинов из мононуклеаров, уменьшает продукцию кислородных радикалов и частоту апоптоза. Кроме того, аденозин проявляет антитромбоцитарный эффект, способствуя улучшению проходимости коронарной артерии и микроциркуляторной перфузии.
В пилотном исследовании the Acute Myocardial Infarction Study of Adenosine (AMISTAD-I, 1999 г.) при тромболитической терапии (ТЛТ), выполненной у 236 больных ИМ, отмечено достоверное 33% уменьшение размеров некроза после 3-часовой инфузии аденозина в дозе 70 мкг/кг/мин в сравнении с контролем. Тем не менее, этот эффект был недостаточен для улучшения клинических исходов и обнаружен только при передней локализации инфаркта. К тому же, был отмечен тренд к учащению побочных реакций у больных с непередними ИМ.
Исследование  AMISTAD-II было организовано как крупное многоцентровое двойное-слепое плацебо-контролируемое исследование по оценке эффективности аденозина в дополнение к реперфузионным вмешательствам у больных ИМ с подъемом сегмента ST.
Методы и ход исследования.
В 390 центрах 13 стран между июнем 1999 г. и декабрем 2000 г. включено 2118 больных ИМ с подъемом сегмента ST. Критериями включения были возраст старше 18 лет, боль ишемического типа ≥30 минут, реперфузионная терапия (ТЛТ или чрескожное коронарное вмешательство [ЧКВ]) в течение 6 часов от начала приступа, передняя локализация процесса по данным ЭКГ. Исключались пациенты с кардиогенным шоком, устойчивой брадикардией (<55 ударов в минуту длительностью более 10 минут), клиническими проявлениями бронхиальной астмы, использованием дипиридамола в течение последних 24 часов, тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Больные рандомизировались на получение аденозина в дозах 70 и 50 мкг/кг/мин или плацебо в соотношении 1:1:1. Инфузию аденозина рекомендовалось начинать в течение 15 минут до или после начала фибринолитической терапии или перед чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) и продолжать 3 часа. При развитии тяжелой гипотензии, брадикардии или бронхоспазма темп инфузии мог быть снижен с декрементом в 15%. Для купирования побочных реакций аденозина рекомендовалось использовать аминофиллин. Другая сопутствующая терапия назначалась по усмотрению лечащего врача.
Первичной конечной точкой исследования служили случаи развития внутригоспитальной застойной сердечной недостаточности (СН), первой госпитализации по поводу СН или смерти от любой причины в течение 6 месяцев от ИМ.
Вторичной конечной точкой были общая и сердечно-сосудистая смертность, а также размер ИМ, оцененный через 120-216 часов после ИМ с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с Tc99m-сестамиби у 243 больных.
Результаты.
Больные в группах не отличались по полу (более 70% мужчин), возрасту (в среднем 60 лет), времени начала симптомов (в среднем около 200 минут), частоте сахарного диабета (16-17%) и перенесенного ИМ (12-15%), тяжести по Киллип (1-2 класс у 98%), частоте использования  ТЛТ (58%, в основном применялась стрептокиназа) и ЧКВ (40-41%).
В течение периода наблюдения достоверных различий в первичной конечной точке между группами не получено (17,9% в группе плацебо, 16,3% в группе аденозина в целом; 16,5% в группе 50 мкг/кг/мин и 16,1% в группе 70 мкг/кг/мин; р=0,43). При этом общая смертность в контроле составила 11,8%, в группах вмешательства - 10,4% (при дозе 50 мкг/кг/мин; р=0,37) и 10,2% (при дозе 70 мкг/кг/мин; р=0,31).
При анализе данных фрагмента исследования, посвященного изучению размеров ИМ, оказалось, что средний размер некроза в группе плацебо составил 27% левого желудочка и 17% в группе вмешательства в целом (р=0,074). При этом средний размер инфаркта в группе 50 мкг/кг/мин достоверно не отличался от контроля (23%; р=0,41), в то время как редукция площади поражения в группе аденозина 70 мкг/кг/мин оказалась достоверной (11%; р=0,023).
Отмечена существенная связь между размером ИМ и частотой развития внутригоспитальной СН, госпитализаций по поводу СН и смертностью. В частности, 28 больных, у которых развились эти конечные точки, имели средний размер некроза 43% левого желудочка против 17% у остальных 215 пациентов (р<0,001).
В целом введение аденозина оказалось безопасным. Побочные реакции встречались редко, хотя отмечено небольшое учащение артериальной гипотензии (18,4% против 14,0% в контроле). 
Выводы.
Исследование AMISTAD-II подтвердило, что использование  аденозина в дозе 70 мкг/кг/мин в дополнение к реперфузионной терапии значительно (на 57%) уменьшает размеры ИМ. Однако улучшения клинических конечных точек не получено (отмечен лишь слабый тренд), что, по мнению авторов, связано с недостаточным объемом исследования.
Таким образом, для демонстрации клинической эффективности высокой дозы этого относительно безопасного и недорогого препарата требуется проведение более крупного испытания.
Источник.
Ross A.M., Gibbons R.J., Stone G.W. et al. A Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Multicenter Trial of Adenosine as an Adjunct to Reperfusion in the Treatment of Acute Myocardial Infarction (AMISTAD-II). J Am Coll Cardiol. June 7, 2005;45:1775– 80.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Аденозин ограничивает зону некроза после реперфузионной терапии (по данным исследования AMISTAD-II).
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав