Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Нефропротективное действие инфузионной терапии при кишечной инфекции у детей. Печатать
13.06.05

Около 15% случаев инфекции, вызванной Escherichia coli O157:H7, осложняется гемолитико-уремическим синдромом (ГУС), характеризующимся развитием гемолитической анемии, тромбоцитопении и почечной недостаточности. В генезе ГУС большую роль играют вазопатия и нарушения коагуляции, приводящие к окклюзии сосудов и острому канальцевому некрозу. Течение ГУС может быть олигоанурическим (О), требующим проведения гемодиализа, и неолигоанурическим (НО). Исходя из предположения о том, что инфузионная терапия, поддерживая ренальный кровоток, может уменьшать риск развития почечной недостаточности у детей с E.coli O157:H7-инфекцией, авторы предприняли данное проспективное исследование.

Методы и ход исследования.

Обследовали 29 детей младше 10 лет, госпитализированных в Детскую Клинику и Регионарный Медицинский Центр Сиэтла с 1.05.1997 г. по 1.05-2003 г., страдавших ГУС, который осложнил E.coli O157:H7-инфекцию. Критериями ГУС были следующие: гемолитическая анемия (Ht<30%, дефрагментированные эритроциты в мазке крови), тромбоцитопения (тромбоциты <150×103/мм3), почечная недостаточность (уровень креатинина сыворотки крови выше верхней границы возрастной нормы). Олигоанурия – часовой диурез <0,5 мл/кг в течение суток. В ходе исследования больных подразделяли на группы: 1 гр. – дети с E.coli O157:H7-инфекцией, подтвержденной микробиологическим исследованием кала; 2 гр. – больные с диареей, контактировавшие с детьми, у которых была выявлена E.coli O157:H7-инфекция; 3 гр. – больные, поступившие в клинику с острым гемоколитом; 4 гр. – дети с ГУС, которому предшествовала диарея. Больные 1-3 гр. включались в исследование в случае развития ГУС, 2-4 гр. – при положительном анализе на E.coli O157:H7. Первый день диареи считался первым днем заболевания. Объем инфузии свободной воды (СВ) рассчитывали по формуле:  СВ= мл в/в жидкости–[( мл в/в жидкости)×( мэкв/м2 Na в в/в жидкости)/154 мэкв/м2)]. В зависимости от объема диуреза изучение проводилось в группах с О (16 больных) и НО (13 больных) вариантами ГУС.

Результаты.

О и НО группы не отличались по демографическим характеристикам, проявлениям рвоты и диареи, срокам дебюта ГУС. Однако больные О группы имели более продолжительный период гемоколита (3 против 2 дней в НО группе), отсроченное обращение за медицинской помощью (3 против 2), более поздние сроки микробиологического исследования (3 против 2), определения уровня креатинина (4,5 против 3) и верификации E.coli O157:H7-инфекции (7 против 4). В целом, все 16 больных О группы, находившихся на гемодиализе, отличались более высоким лейкоцитозом [18,6×103/мм3 (8,5-29,9) против 11,2×103/мм3 (8,5-21,7)] и креатининемией [0,6 мг/дл (0,3-5,5) против 0,4 мг/дл (0,1-1,7)], более низким уровнем тромбоцитов [205×103/мм3 (44-530) против 338×103/мм3 (49-409)] и более продолжительным периодом госпитализации после диагностики ГУС [12 дней (7-56) против 6 дней (1-9)].

В период, предшествовавший ГУС (пре-ГУС), больные О группы внутривенно (в/в) получили значительно меньшие объемы жидкости [5,24 л/м2 (0-8,91) против 8,92 л/м2 (2,44-20,53)] и натрия [482 мэкв/м2 (0-1372) против 1185 мэкв/м2 (0-2754)], что, соответственно, в 1,7 и 2,5 раза меньше, чем в НО группе. Анализ инфузионной терапии за первые 4 дня болезни выявил еще большую разницу – в 17,1 и 21,8 раз соответственно. Так, объем жидкости, введенной в/в за первые 4 дня, составил 0,2 л/м2 (0-2) и 6,1 л/м2 (0,7-6,9), количество Na+ – 50 мэкв/м2 (0-210) и 670 мэкв/м2 (200-910) в О и НО группах соответственно. Объем инфузии СВ, введенной до развития ГУС, наоборот, превалировал у детей О группы [ 0,6 л/м2 (0-4,17) против 0,05 л/м2 (0-13,22)]. Концентрация Na+ в крови перед началом ГУС у больных НО группы была значительно выше [137 мэкв/м2 (132-140 мэкв/м2)], чем в О группе [132 мэкв/м2 (125-138)].

Регрессионный анализ позволил авторам сделать вывод о том, что риск развития олигоанурического варианта ГУС находится в обратной зависимости от количества в/в введенного Na+ в течение первых 4 дней заболевания. Так, в случае инфузии 10 мэкв/м2 Na+ риск реализации О ГУС составляет 95%, в то время как введение 100 мэкв/м2 Na+ снижает риск до 59% (в случае, если другие параметры, такие как возраст, пол, антибиотикотерапия и объем инфузии СВ, сопоставимы).

Выводы.

Основной вывод, к которому приходят авторы, заключается в том, что ранняя диагностика E.coli O157:H7-инфекции и адекватная инфузионная терапия до реализации ГУС снижают тяжесть почечной недостаточности. Нефропротективное действие инфузионной терапии связано с уменьшением негативного влияния ренальной гипоперфузии и ишемии, поддержанием гломерулярной фильтрации и тубулярного транспорта, а также профилактикой повреждающего действия на почечную ткань уратов, гемоглобина, токсина Шига. У детей с гемоколитом при подозрении на E.coli O157:H7-инфекцию показано микробиологическое исследование кала и раннее начало парентеральной гидратационной терапии в пре-ГУС периоде. Неадекватные объемы инфузии в этом периоде имеют решающее значение в реализации олигоанурии. Предварительный позитивный результат посева на E.coli O157:H7 может быть фактором риска развития ГУС, что является показанием для неотложной инфузионной регидратационной терапии.

Авторы подчеркивают, что для лечения больных с синдромом диареи необходимо использовать изотонические растворы, которые восстанавливают объем жидкости в организме, уменьшают риск развития гипонатриемии и тканевых отеков, поддерживают перфузию внутренних органов и легче переносятся больными.

Пациенты с подтвержденным диагнозом E.coli O157: H7-инфекции, находящиеся на инфузионной терапии, а также больные с ГУС нуждаются в тщательном мониторинге.

В исследовании были некоторые ограничения. В частности, не выявлены причины позднего начала инфузионной терапии у больных с ГУС, не установлен оптимальный состав инфузионной терапии и длительность ее проведения, не оценивалось влияние энтеральной регидратации, а также стоимость и риск госпитализации для больных в случае отсутствия ГУС.

В то же время отмечается, что риск развития ГУС у детей с E.coli O157:H7- инфекцией сохраняется даже при адекватной инфузионной терапии. Таким образом, заключают авторы, основной способ предупреждения ГУС – это профилактика E.coli O157:H7-инфекции.

Источник.

Julie A.Ake e.a. Relative Nephroprotection During Escherichia coli O157:H7 Infections: Association With Intravenous Volume Expansion. Pediatrics. June 2005; 115; 673-680.

Главная страница arrow Клинические случаи arrow Нефропротективное действие инфузионной терапии при кишечной инфекции у детей.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав