Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Острый средний отит: выбор между антибактериальной и симптоматической терапией. Печатать
22.06.05
Острый средний отит (ОСО) – наиболее частая причина назначения антибиотиков (АБ) у детей. Нерациональное использование АБ ведет к появлению новых штаммов патогенных микроорганизмов, обладающих поливалентной лекарственной резистентностью. Известно, что большинство детей с нетяжелым ОСО выздоравливают без АБ терапии. Как правило, использование АБ не обосновано при катаральном ОСО.На сегодняшний день отсутствуют исследования эффективности различных вариантов терапии ОСО, построенные на принципах доказательной медицины. Цель настоящей работы – провести сравнительную оценку безопасности, эффективности, приемлемости и стоимости АБ и симптоматической терапии OCO.
Методы иход исследования.
Рандомизированное слепое сравнительное исследование проведено в штате Техас (США) в 2000 –2003 гг. с участием 223 детей с нетяжелым отоскопически подтвержденным ОСО.  Оценивали степень тяжести ОСО (в баллах) в дебюте заболевания, на 12 и 30 дни наблюдения и в случае повторного обращения, для чего использовали: 1) опросник для родителей – 3 пункта (ОСО-3), 2) отоскопические симптомы ОСО – 8 степеней тяжести (ОСО-8), 3) температуру тела (ТТ), 4) выраженность отека среднего уха – тимпанограмму (ТГ). Подсчитывали общий клинический индекс (ОСО-КИ) по формуле: ОСО-КИ=ОСО-3+ОСО-8+ТТ+ТГ. Больные были рандомизированны на 2 группы. 1 гр. (112 детей) получала АБ терапию амоксициллином per os в дозе 90 мг/кг/сут за 2 приема (максимальная доза 1500 мг/сут) в течение 10 дней. В случае неэффективности препарат заменялся на амоксициллина клавуланат в той же дозировке. 2 гр. (111 детей) получала только симптоматическое лечение, при неэффективности которого подключали амоксициллин в аналогичных дозах. Лечение считалось неэффективным (0-12 дни болезни) или констатировался рецидив заболевания(13-30 дни), если выявлялись симптомы ОСО (ОСО-3≥4), изменения барабанной перепонки (ОСО-8≥3 плюс отек среднего уха) или же ОСО-КИ был выше, чем в дебюте заболевания.
Результаты.
94% детей наблюдались в течение всех 30 дней исследования. Обе группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, национальной принадлежности, социальному статусу, продолжительности грудного вскармливания, воздействию негативных экзогенных факторов (пассивное курение), предшествующему использованию АБ. Почти половина детей обеих групп не были вакцинированы против основных штаммов пневмококка (гептавалентной пневмококковой вакциной). Большинство больных 1 и 2 групп имели умеренно выраженную степень тяжести ОСО: 4-6 баллов по данным отоскопии (ОСО-8). Удовлетворенность родителей лечением была одинакова в обеих группах как на 12, так и  30 день наблюдения. В то же время купирование основных симптомов ОСО происходило быстрее у детей, получавших АБ. Так, по мнению родителей, к 12 дню 64% детей 1 гр. младше 2 лет чувствовали себя «значительно лучше» и еще 25% - «лучше» (во 2 гр. – 28% и 46% соответственно). У детей старше 2 лет в 1 гр. аналогичных показателей достигли 67% и 28% соответственно, а во 2 гр. – 49% и 40% соответственно. Мнение родителей не расходилось с данными объективного обследования. Показатели отоскопии и ТГ в 1 гр. были значительно лучше. Так, данные отоскопии свидетельствовали, что к 12 дню у 69% детей 1 гр. симптомы ОСО отсутствовали (0 баллов) или были минимально выражены (1 балл); показатели ТГ у 25% были равны 1, у 22% - 4. Отоскопические данные во 2 гр. были: 51% и 40%, ТГ – 19% и 11% соответственно. Родители детей 1 гр. давали в среднем на 4,3 дозы болеутоляющих препаратов меньше, по сравнению со 2 гр. Результаты ОСО-3 и изменения ТТ не отличались в обеих группах на 12 и 30 дни наблюдения. Общий ОСО-КИ в 1 гр. был 20,1; 12,4 и 11,8; во 2 гр. – 20,1; 14,5 и 11,9 на 0, 12 и 30 дни наблюдения соответственно.
Анализ эффективности терапии в зависимости от возраста выявил значительные различия между группами. У детей <2 лет лечение было неэффективным лишь у 4 больных (6%)в 1 гр.,  у 12 (24%) во 2 гр.; у пациентов >2 лет – 1 (2%) и 9 (18%) соответственно. В сумме для всех возрастных диапазонов этот показатель составил: в 1 гр. – 5% (5 из 109 детей, закончивших исследование к 30 дню), во 2 гр. – 21% (21 из 100 пациентов, т.е. в 4 раза хуже). Неэффективность лечения и рецидивы ОСО чаще встречались у детей, получавших недавно курс АБ (менее 30 дней до настоящего заболевания), независимо от вида терапии. Чувствительность S.pneumoniae к АБ к 12 дню болезни сохранялась практически на исходном уровне у детей 2 гр. Так, S.pneumoniae имел чувствительность ко всем исследуемым АБ у 40% больных в дебюте ОСО, у 30% - к 12 дню. Аналогичные показатели в 1 гр. были 35% и 0%. Незначительные побочные эффекты терапии, а также качество жизни родителей и их детей не отличались в обеих группах. Единственным исключением была разница в стоимости лечения. В 1 гр. было выписано 109 рецептов на амоксициллин и 28 – на амоксициллина клавуланат (в среднем $47,41 на человека). Во 2 гр. потребовалось 34 рецепта на амоксициллин и 4 – на амоксициллина клавуланат ($11,43 на 1 пациента). Серьезных осложнений ОСО не наблюдалось ни в одной группе.
Выводы.
Сравнительное исследование эффективности АБ и симптоматической терапии ОСО у детей показало, что каждый способ лечения имеет преимущества и недостатки. Безусловно, незамедлительное назначение АБ приводит к эрадикации S.pneumoniae у большинства больных, что проявляется в более раннем купировании основных симптомов – как субъективных (боль, беспокойство, нарушение аппетита и др.), так и объективных (данные отоскопии). Раннее использование АБ приводит к тому, что в первые 12 дней заболевания неэффективность терапии отмечается на 16% реже, чем при использовании симптоматических средств. С другой стороны, назначение АБ приводит к развитию поливалентной резистентности S.pneumoniae, снижающей эффективность лечения. Параллельно был выявлен низкий уровень вакцинации детей против основных штаммов пневмококка, являющихся причиной ОСО. В то же время, 66% детей закончили исследование без назначения АБ. Более того, отоскопическая картина к 30 дню наблюдения не отличалась в обеих группах. Удовлетворенность родителей была также одинаковой, независимо от вида лечения. Таким образом, полученные результаты подтверждают, что дети с ОСО (особенно старше 2 лет) могут лечиться лишь симптоматическими средствами без использования АБ в случае нетяжелого течения заболевания и при возможности соответствующего наблюдения за больными. При соблюдении этих условий симптоматическая терапия – альтернативный метод лечения, приемлемый для родителей, который сокращает число назначений АБ и затраты на них, а также  уменьшает количество полирезистентных штаммов S.pneumoniae.
Источник.
David P. McCormick. Nonsevere Acute Otitis Media: A Clinical Trial Comparing Outcomes of Watchful Waiting Versus Immediate Antibiotic Treatment. Pediatrics May 2005; 115: 1455-1465.
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Острый средний отит: выбор между антибактериальной и симптоматической терапией.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав