Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Чрескожные вмешательства или консервативная терапия при стабильной коронарной болезни сердца? Печатать
29.06.05
Несмотря на то, что чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) в большей мере уменьшают ишемические симптомы у больных стабильной коронарной болезнью сердца (КБС) в сравнении с медикаментозной терапией, эффект интервенций на твердые конечные точки у таких пациентов (смерть, инфаркт миокарда [ИМ], операции реваскуляризации) остается дискутабельным. Выводы мета-анализов рандомизированных исследований, выполненных в конце XX века, не были окончательными из-за малого числа конечных событий. Таким образом, настоящий мета-анализ, включающий данные последних испытаний, несет свежую информацию о более выгодной стратегии ведения больных с хронической КБС.
Методы и ход исследования.
В мета-анализ включены данные 11 рандомизированных исследований (1992-2004 гг.), сравнивающих эффективность ЧКВ и консервативной терапии при ангиографически документированной стабильной КБС, независимо от доступности сведений о наличии стенокардии и результатах нагрузочных тестов. Исключались испытания с участием больных в течение 1-й недели перенесших ИМ или нестабильную стенокардию.
Среди 2950 пациентов, включенных в мета-анализ, 1476 подверглись ЧКВ, а 1474 получили консервативную терапию. Средний возраст испытуемых, преимущественно или исключительно мужчин, составлял от 53 до 61 года. Доля больных с диабетом варьировала от 0% до 30%, также как и пропорция пациентов, перенесших ИМ – от 0% до 55%. Однако в 2 исследованиях включались исключительно больные с относительно недавно (но не за последнюю неделю) перенесенным ИМ. В большинстве испытаний пациенты имели 1-2 сосудистое поражение, и только в одном исследовании у 58% больных отмечена 3-сосудистая КБС. Ишемические симптомы наблюдались у подавляющего большинства пациентов, и лишь в трех исследованиях 16-20% больных были бессимптомными. Только в одном испытании сообщалось о снижении средней фракции выброса левого желудочка ниже 60%, в то время как в других сократительная функция миокарда оставалась неизмененной.
Пять исследований продолжали наблюдение за пациентами более 2 лет, в остальных шести его средний срок составил от 1 до 2 лет.
Стентирование коронарных артерий (металлические стенты) применялось у многих больных (42-100%), вошедших в последние исследования, но значительно реже среди пациентов из более ранних испытаний.
Консервативная терапия включала традиционные антиангинальные и антиишемические препараты, однако широкое использование статинов применялось только в течение последнего десятилетия.
Маскирование вмешательства было невозможно как для пациента, так и для лечащего врача, однако оно использовалось при оценке исходов заболевания.
Авторами мета-анализа рассматривались только твердые конечные точки: общая смертность, сердечно-сосудистая смертность, фатальный и нефатальный ИМ, операции реваскуляризации миокарда (коронарное шунтирование [КШ] или ЧКВ).
Результаты.
Всего зарегистрировано 196 летальных исходов (95 в группе ЧКВ и 101 в группе консервативной терапии). Комбинированная точка (сердечно-сосудистая смерть и ИМ) отмечена у 129 против 109 пациентов соответственно, а число нефатальных ИМ – у 87 против 66 больных. Операции реваскуляризации в течение периода наблюдения выполнены: КШ - у 109 больных из группы ЧКВ и у 106 из группы терапии; ЧКВ соответственно у 219 и 243. Таким образом, риск основных конечных точек достоверно не различался между группами ЧКВ и консервативного лечения и составил: для общей смертности 0,94 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,72-1,24), для сердечно-сосудистой смертности+ИМ 1,17 (95% ДИ 0,88-1,57), для нефатального ИМ 1,28 (0,94-1,75), для операции КШ 1,03 (0,80-1,33) и для ЧКВ 1,23 (0,80-1,90).
При анализе подгрупп оказалось, что использование стентов, так же как и длительность наблюдения более 2 лет, существенно не повлияли на межгрупповые различия в частоте конечных точек. В то же время при относительно коротком наблюдении в группе ЧКВ отмечено примерно 2-кратное увеличение риска сердечно-сосудистой смертности и ИМ. С другой стороны, в 2 исследованиях среди больных, недавно перенесших ИМ, риск смерти и последующих реваскуляризаций был достоверно ниже в группе инвазивного вмешательства (риск 0,40; 95% ДИ 0,17-0,95%; р=0,037).
Выводы.
Несмотря на некоторые ограничения данного мета-анализа (относительно низкое использование стентов, в т.ч. покрытых лекарствами, недостаточно полное лекарственное вмешательство, в т.ч. применение статинов и новых антиагрегантов), ЧКВ не улучшает ни кратковременного, ни длительного прогноза у больных хронической КБС с сохраненной фракцией выброса левого желудочка.
ЧКВ может иметь преимущества в отдельных группах пациентов, например, с относительно недавно перенесенным ИМ.
Таким образом, полагают авторы мета-анализа, в настоящее время многие и довольно дорогостоящие ЧКВ, выполняемые у больных стабильной КБС, вряд ли можно считать оправданными.
Источник.
Katritsis D.G., John P.A. Ioannidis J.P.A. Percutaneous Coronary Intervention Versus Conservative Therapy in Nonacute Coronary Artery Disease. A Meta-Analysis.  Circulation. June 7,  2005;111:2906-2912.
             
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Чрескожные вмешательства или консервативная терапия при стабильной коронарной болезни сердца?
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав