Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Эффективность механической реперфузии, проведенной спустя 12 часов от начала инфаркта миокарда. Печатать
29.06.05
От 8,5% до 40% больных с острым инфарктом миокарда (ИМ) поступают в стационар позднее 12 часов от начала заболевания. Поскольку тромболитическая терапия у таких пациентов считается неэффективной или способной принести вред, современные руководства по ведению больных ИМ не поддерживают реперфузионных вмешательств в данной ситуации.

Тем не менее, имеется ряд фактов, свидетельствующих о возможной пользе реперфузии у поздно поступивших больных ИМ. Во-первых, установлено, что жизнеспособный миокард часто имеется и после 12-часовой ишемии. Во-вторых, временное окно для выполнения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), по-видимому, шире, чем при тромболизисе. В-третьих, в нескольких обсервационных исследованиях показана эффективность ЧКВ спустя 12 часов от начала ИМ.

Целью международного многоцентрового рандомизированного испытания the Beyond 12 hours Reperfusion AlternatiVe Evaluation (BRAVE-2) Trial была оценка эффективности ЧКВ со стентированием на размер ИМ у больных, поступивших позднее 12 часов от начала заболевания.

Методы и ход исследования.

С 23 мая 2001 г. по 15 декабря 2004 г. в исследование включено 365 пациентов ИМ с подъемом сегмента ST, которые поступили через 12-48 часов (в среднем 22,5 часа) от начала заболевания и не имели персистирующих симптомов ишемии, электрической или гемодинамической нестабильности. Критериями исключения были: рецидивирующая боль в груди, кардиогенный шок, тяжелая застойная сердечная недостаточность и/или отек легких, перенесенный (до 3 месяцев) инсульт, недавно проведенное (до 1 месяца) ЧКВ и обычные противопоказания к применению антикоагулянтов и антиагрегантов.

Больные рандомизированы на инвазивное лечение (n=182) и традиционную консервативную терапию (n=183).

Все пациенты получали клопидогрель в начальной дозе 300-600 мг или тиклопидин 500 мг, аспирин 500 мг и внутривенный болюс нефракционированного гепарина (НФГ) 70 ед/кг (не более 5000 ед). В группе консервативной терапии инфузия НФГ (12 ед/кг/час, но не более 1000 ед/час) или подкожное введение низкомолекулярного гепарина продолжались, по крайней мере, 24 часа.

В группе инвазивного лечения 159 пациентов (87,4%) подверглись ЧКВ со стентированием, 13 (7,2%) получили баллонную ангиопластику, 7 (3,8%) выполнено коронарное шунтирование и 3 больных (1,6%) остались без вмешательства из-за того, что инфаркт-связанная артерия оказалась открытой без значительного резидуального стеноза. 

ЧКВ сопровождалось внутривенным введением абциксимаба (болюс 0,25 мг/кг с последующей 12-часовой инфузией 0,125 мкг/кг/мин максимально 10 мкг/мин).

В группе медикаментозной терапии незапланированное инвазивное вмешательство выполнялось в случае развития тяжелой стенокардии, гемодинамической или электрической нестабильности, появлении новых подъемов сегмента ST, повторном повышении креатинфосфокиназы или индуцировании ишемии при симптом-ограниченном нагрузочном тесте перед выпиской.

Поддерживающая терапия заключалась в применении клопидогреля 75 мг/сутки в течение, по крайней мере, 4 недель, аспирина 200-325 мг/сутки постоянно, β-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и статинов.

Размер ИМ (в % от левого желудочка) определялся с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографией с Tc99m-сестамиби (SPECT) между 5 и 10 сутками после рандомизации.

Первичной конечной точкой испытания являлся размер ИМ. Вторичная точка была комбинированной и включала общую смертность, рецидив ИМ и инсульт в течение 30 суток от рандомизации.

Результаты.

Пациенты обеих групп были сходны по возрасту (65,7 и 67,1 лет), полу (25,8% и 25,6% женщин), частоте артериальной гипертонии, диабета, гиперхолестеринемии, перенесенного ИМ (8,8% и 9,3%), локализации ИМ (37,4 и 37,7% передний ИМ) и его тяжести (I класс по Киллип 81% и 82% соответственно в инвазивной и консервативной группе).

При ангиографии 49,5% больных имели окклюзию коронарной артерии (степень 0 по TIMI). Из них у 56% коллатеральный кровоток по K.Rentrop был 0 степени, у 28% - 1-й, у 12% - 2-й и у 4% - 3-й.

Определение объема ИМ выполнено у 95,1% пациентов в среднем на 7-е сутки заболевания в обеих группах, однако 15 пациентам из группы консервативного лечения до этого была проведена незапланированная реваскуляризация.

Тем не менее, конечный объем поражения миокарда оказался значительно меньше в группе инвазивного лечения  (8,0% против 13,0%; р<0,001). Ни перенесенный ранее ИМ, ни незапланированное ЧКВ в консервативной группе не оказали существенного влияния на данное различие. Среди пациентов, поступивших между 12 и 24 часами болезни, размер ИМ составил 9,0% в инвазивной группе против 10,5% в группе медикаментозной терапии (р=0,06). Эти различия выросли при анализе больных, поступивших в течение 24-48 часов от начала симптомов (6,5% против 15,0%; р<0,001). При этом только первоначальная степень кровотока по шкале TIMI оказалась независимым предиктором конечного объема поражения миокарда.

Различия в частоте вторичной комбинированной конечной точки не достигли статистической значимости (4,4% в группе инвазивного и 6,6% в группе консервативного лечения; р=0,37). Однако в течение 30-дневного наблюдения 32,8% больных из группы медикаментозной терапии подверглись ЧКВ.

90-дневное наблюдение завершено у 95,9% человек. И за этот срок частота вторичной точки по группам не различалась (4,9% против 7,1%; р=0,39)

Выводы.

Данное исследование продемонстрировало, что у больных ИМ, поступивших через 12-48 часов от начала заболевания и не имеющих персистирующих симптомов, коронарное стентирование с сопутствующим введением абциксимаба значительно ограничивает размер некроза.

Этот факт, по мнению авторов, свидетельствует в пользу инвазивной стратегии в конкретной клинической ситуации и должен быть учтен при очередном пересмотре рекомендаций по лечению данной категории больных ИМ.

Источник.

Schömig A., Mehilli J., Antoniucci D. et al. Mechanical Reperfusion in Patients With Acute Myocardial Infarction Presenting More Than 12 Hours From Symptom Onset. A Randomized Controlled Trial. JAMA. June 15; 2005;293:2865-2872.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Эффективность механической реперфузии, проведенной спустя 12 часов от начала инфаркта миокарда.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав