Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Нужен ли рутинный отбор больных с острыми коронарными синдромами для инвазивного вмешательства? Печатать
06.07.05
Эффективность инвазивных процедур при острых коронарных синдромах (ОКС) общепризнанна. Тем не менее, противоречивым остается вопрос, всем ли больным нестабильной стенокардией (НС) и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМБПST) необходимо выполнять реваскуляризацию или вести таких пациентов консервативно с последующим отбором на инвазивное вмешательство тех, у кого имеется рефрактерная или индуцируемая ишемия.

В своем мета-анализе объединенных данных рандомизированных исследований ведущие североамериканские ученые попытались сравнить раннюю и позднюю эффективность двух лечебных стратегий: рутинного и селективного проведения коронарной реваскуляризации у больных  ОКС.

Методы и ход исследования.

В мета-анализ включены данные рандомизированных исследований (1970-2004 гг.), обнаруженных в базах MEDLINE и Cochrane, включивших пациентов НС и ИМБПST, рутинно или селективно подвергнутых коронарной реваскуляризации.

Рутинная инвазивная стратегия определялась как выполнение коронарографии всем больным с последующей реваскуляризацией у пациентов, имеющих подходящую коронарную анатомию.  Селективная инвазивная стратегия подразумевала первоначальную фармакологическую терапию с выполнением катетеризации сердца и реваскуляризацией только у больных с рецидивирующей или индуцированной неинвазивными тестами ишемией.

Обнаружено 7 исследований, соответствующих критериям мета-анализа, в которые вошли 9212 пациентов (4608 – в группу рутинной и 4604 – в группу селективной стратегии). Средний возраст больных составил 62,4 года (от 59 до 66 лет). Среди них сахарным диабетом страдали 18,9% человек, 32,5% ранее перенесли инфаркт миокарда (ИМ).

Из госпитализированных 59% имели ИМБПST  и 41% - НС. Депрессия сегмента ST отмечалась в 37% случаев, преходящий подъем ST в 9,6% и инверсия зубца Т у 49,4% пациентов.

Во время первоначальной госпитализации 58,4% больных из группы рутинной стратегии подверглись реваскуляризации, в то время как только 24,0% пациентам из селективной группы проведено инвазивное вмешательство. Чрескожные коронарные вмешательства выполнялись примерно в 2 раза чаще, чем коронарное шунтирование, в обеих группах.

Средний срок периода наблюдения составил 17,3 месяца (от 6 до 24 месяцев).

Оценивались основные сердечно-сосудистые события от момента госпитализации до конца периода наблюдения.

Результаты.

Во время госпитализации в группе рутинной стратегии умерло 82 человека (1,8%) в сравнении с 51 больным (1,1%) из группы селективной терапии (отношение шансов [ОШ] составило 1,60; р=0,007). Частота развития ИМ также была выше в группе рутинного инвазивного вмешательства (3,7% против 3,0% в селективной группе; ОШ 1,24; р=0,07). Таким образом, комбинированная точка смерть+ИМ в раннем периоде наблюдения была значительно чаще среди больных, рутинно подвергаемых инвазивному лечению (5,2% против 3,8%; ОШ 1,36; р=0,002).

С момента выписки из стационара до конца периода наблюдения в группе рутинной стратегии умерло 172 человека (3,8%), в то же время в группе селективной стратегии таких больных было 223 (4,9%). ОШ составил 0,79 уже в пользу рутинного вмешательства (р=0,01). Аналогично в группе рутинного вмешательства было отмечено 44% снижение риска развития ИМ (3,8% против 6,6%; ОШ 0,56; р<0,001) и 36% редукция комбинированной точки смерть+ИМ (7,4% против 11,0%; ОШ 0,64; р<0,001).

В результате за весь период наблюдения достоверных различий по уровню смертности между группами не получено (5,5% в рутиной против 6,0% в селективной; р=0,33). Однако частота ИМ и комбинированной точки смерть+ИМ была достоверно ниже в группе рутинной стратегии (7,3% против 9,4%; р<0,001 и 12,2% против 14,4%; р=0,001 соответственно).

Кроме того, при использовании рутинного инвазивного подхода отмечено существенное снижение частоты повторных госпитализаций (32,5% против 41,3%; р<0,001) и меньшее число больных, имеющих III-IV функциональный класс стенокардии (11,2% против 14,0%; р<0,001).

При детальном анализе выявлено, что в исследованиях, проведенных до 1999 г., не отмечено четкого преимущества какого-либо из изучаемых подходов. Однако по данным последующих испытаний преимущество рутинной стратегии выглядит достаточно убедительным.

Следует подчеркнуть, что польза рутинного инвазивного подхода отмечена только у больных высокого риска, имевших положительные маркеры некроза миокарда (тропонины или креатинфосфокиназу), в то время как у тропонин-негативных пациентов такого эффекта не получено.

Выводы. 

Рутинная инвазивная стратегия оказалась эффективнее селективной по снижению частоты ИМ, тяжелой стенокардии и повторных госпитализаций у больных, перенесших ОКС без подъема сегмента ST, при наблюдении в течение 17 месяцев.

Однако рутинно применяемое инвазивное вмешательство связано с повышенным риском смерти в раннем госпитальном периоде.

Таким образом, будущие исследования должны акцентировать внимание на способах снижения осложнений ранних госпитальных инвазивных вмешательств преимущественно у больных высокого риска.

Источник.

Mehta S.R., Cannon C.P., Fox K.A.A. et al. Routine vs Selective Invasive Strategies in Patients With Acute Coronary Syndromes. A Collaborative Meta-analysis of Randomized Trials. JAMA.  June 15, 2005;293:2908-2917.

Главная страница arrow Кардиология arrow Нужен ли рутинный отбор больных с острыми коронарными синдромами для инвазивного вмешательства?
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав