Проблема кислородотерапии при проведении первичной реанимации недоношенных новорожденных в последнее время вновь привлекает внимание неонатологов. Ранее использовавшийся метод спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением (СДППД) через носовой катетер стал применяться в перинатальных центрах в качестве альтернативы обычной интубации и принудительной вентиляции. Очевидно, что для того, чтобы рекомендовать данный метод для широкого практического применения, должны быть детально изучены и установлены все риски и преимущества СДППД-терапии. Целью настоящего исследования стало изучение показаний к применению СДППД через носовой катетер в родовой, а также проведение сравнительного анализа эффективности и недостатков СДППД через носовой катетер и ранней интубации, в том числе влияния СДППД-терапии на заболеваемость новорожденных. Методы и ход исследования. Все новорожденные с очень низким весом при рождении (ОНВР), поступившие в NICU (Neonatal Intencive Care Unit) с назначенным СДППД или заинтубированные в родовой были включены в это ретроспективное исследование. Первоначально дети были разделены на 2 категории в зависимости от того, были ли они заинтубированы в родовой, или им была начата СДППД-терапия. Затем младенцы были разделены на 4 группы в соответствии с дыхательной поддержкой в течение первой недели их жизни. Младенцы в группе 1 получали СДППД в родовой и полную первую неделю жизни. Младенцы в группе 2 начали получать СДППД через носовой катетер в родовой, но требовали интубации в течение первой недели жизни. Младенцы в группе 3 были заинтубированы в родовой, но успешно переведены на СДППД в первые 48 часов жизни и получали СДППД через носовой катетер в течение одной недели или дольше. Младенцы в группе 4 были заинтубированы в родовой и получали принудительную вентиляцию легких более 48 часов. Регрессионный анализ был проведен с учетом веса при рождении, гестационного возраста, расы и оценки по шкале Апгар. Результаты. 234 младенцев с ОНВР (вес <1500 г) поступили в NICU в течение периода с августа 1997 г. до декабрь 2003 г. Полная летальность среди них составила 11,1 %, частота бронхолегочной дисплазии (БЛД) среди оставшихся в живых - 17,4 %. СДППД было успешно осуществлено в родовой у 151 (64,5%) младенцев. 83 (35,5 %) младенцам потребовалась интубация. В группу 1 вошло 117 (77,5%) детей: гестационный возраст 28,9 ± 2,6 недель, средний вес при рождении 1121 ± 273 г; в группу 2 - 34 (22,5%) ребенка: гестационный возраст 25,9 ± 2,3 недели, средний вес 744 ± 225 г. В группу 3 было включено 28 (33,7%) новорожденных: гестационный возраст 27,2 ± 2,2 недели, средний вес 926 ± 279 г.; в группу 4 – 55 (63,3%) детей: гестационный возраст 26,6 ± 1,8 недель, средний вес 896 ± 282 г. Дети, которым потребовалась интубация, имели значительно более низкий гестационный возраст, вес при рождении и оценку по шкале Апгар на 1-й минуте. Использование медицинским персоналом СДППД в родовой значительно возросло через некоторое время от начала внедрения метода и было связано с наработкой опыта его применения. Изменение тактики первичной реанимации привело к снижению частоты БЛД с 33% до 6%. При этом отмечено снижение частоты использования сурфактанта из-за снижения количества заинтубированных детей. У детей с гестационным возрастом <24 недель успешное лечение с применением СДППД через носовой катетер более 48 часов отмечалось только в 10% случаев. Самый низкий гестационный возраст не исключал начальное лечение в родовой методом СДППД (1 ребенок в 22 недели гестации и 8 детей в 23 недели гестации). Использование СДППД заметно успешнее было у детей от 25 недель гестации (45% случаев). У детей в группе 1 продолжительность кислородотерапии была значительно короче, чем у детей в группе 3 (7,9 ± 18,3 против 39 ± 32,7 дней; коэффициент регресса [b] ' 19 5.3). Ни у одного из младенцев в группе 1 не развилось внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) III или IV ст. или ретинопатии недоношенных 3 или 4 ст. У новорожденных в группе 3 не было получено лучших результатов в сравнении с группой 1. По сравнению с группой 4, младенцы в группе 2 имели более высокую частоту некротизирующего энтероколита (НЭК): 15,6 % против 7,3 % (b ' 2.5 1,2), но более высокую частоту выживания: 94% против 67% (р<0,003). Увеличенный риск НЭК возможно был связан с эпизодами падения сатурации кислорода и ухудшением перфузии кишечника у детей из группы 2, но, с другой стороны, более высокая смертность в группе 4 (33%) могла фальшиво понизить частоту НЭК среди выживших. Выводы. Авторы исследования пришли к выводу, что эффективность СДППД через носовой катетер повышается с увеличением гестационного возраста недоношенных новорожденных и наработкой опыта медицинским персоналом по применению этого метода. У новорожденных, успешно пролеченных СДППД через носовой катетер, было маловероятно развитие ВЖК III или IV ст. У младенцев с неудачной СДППД-терапией был повышен риск развития НЭК. У детей, которые были заинтубированы сразу в родовой, имелся значительный риск пролонгированной кислородотерапии. Результаты проведенного исследования подчеркивают существенное значение ранних манипуляций в отношении физиологических дыхательных процессов новорожденного, в том числе искусственной вентиляции легких (ИВЛ), даже краткосрочной. Авторы считают, что необходимы новые рандомизированные исследования эффективности СДППД через носовой катетер в родовой с использованием в качестве группы контроля никогда не интубированных младенцев. Авторы исследования призывают к индивидуальному подходу при выборе метода респираторной поддержки новорожденных с ОНВР. Источник. Hany Aly et al. Is It Safer to Intubate Premature Infants in the Delivery Room? Pediatrics. June 2005; 115: 1660-1665. |