Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Стафилококковый эндокардит - обратная сторона медали медицинского прогресса? Печатать
12.07.05

Десятилетиями инфекционный эндокардит (ИЭ), вызываемый Staphylococcus aureus (S. aureus), рассматривался как коммунальное (домашнее) заболевание, чаще всего связанное с внутривенным применением наркотиков. Напротив, нозокомиальная (госпитальная) стафилококковая бактериемия считалась редко приводящей к ИЭ.

В новом тысячелетии появились сообщения об изменении эпидемиологии S. aureus, особенно о повышении частоты бактериемии, в том числе вызываемой метициллин-резистентными штаммами (MRSA), у госпитализированных больных и у тех, кому проводится амбулаторное инвазивное лечение. Если учесть, что число пациентов с имплантированными медицинскими устройствами (протезированными клапанами, пейсмейкерами, диализными катетерами и т.п.), имеющими высокий риск ИЭ, непрерывно растет, становится ясной озабоченность исследователей международного сотрудничества по эндокардиту (the International Collaboration on Endocarditis [ICE]), которые решили исследовать эпидемиологию современного ИЭ, вызванного S. aureus, в т.ч. связанного с медицинскими вмешательствами, в различных частях мира.

Методы и ход исследования.

Для настоящего сообщения были использованы данные ICE – большого когортного проспективного исследования, включившего в 2000-2003 гг. 1779 больных ИЭ в 39 центрах 19 стран по всему миру. Госпитальной считалась инфекция, приводящая к ИЭ через 48 часов пребывания пациента в стационаре. Внегоспитальным, но связанным с медицинским контактом, назывался ИЭ, диагностированный в пределах 48 часов после госпитализации при условии следующих критериев: внутривенной терапии или лечения раны в течение последнего месяца, посещения клиники для гемодиализа или внутривенной химиотерапии в течение последнего месяца, экстренной госпитализации ≥2 суток в течение последних 3 месяцев или санаторного лечения.

Результаты.

В данной когорте пациентов S. aureus оказался наиболее частым возбудителем ИЭ (31,4% случаев), превалируя над зеленящим стрептококком (18,0%) и энтерококками (10,6%).

При однофакторном анализе ИЭ, вызванный S. aureus, в сравнении с другими возбудителями чаще отмечался у женщин (р<0,001), был связан с гемодиализом (р<0,001), сахарным диабетом (р=0,009) и другими тяжелыми хроническими заболеваниями (р<0,001). Стафилококковый ИЭ значительно чаще ассоциировался с медицинскими вмешательствами, чем нестафилококковый (р<0,001), более часто приводил к инсульту (р<0,001), системным эмболиям (р=0,001), длительной бактериемии (р<0,001) и смерти (р<0,001).

Многофакторный анализ показал, что клиническими особенностями ИЭ, вызванного S. aureus,  были:  инъекционная наркомания (отношение шансов [ОШ] 9,3; 95% доверительный интервал [ДИ] 6,3-13,7), быстрая (менее 1 месяца) манифестация заболевания (ОШ 5,1; 95% ДИ 3,2-8,2), связь с медицинскими вмешательствами (ОШ 2,9; 95% ДИ 2,1-3,8), стойкая бактериемия (ОШ 2,3; 95% ДИ 1,5-3,8), вероятность внутрисосудистого источника заражения (ОШ 1,7; 95% ДИ 1,2-2,6), инсульт (ОШ 1,6; 95% ДИ 1,2-2,3) и диабет (ОШ 1,3; 95% ДИ 1,3; 95% ДИ 1,1-1,8).

Стафилококковый ИЭ был связан с медицинскими вмешательствами в 39,1% случаев, коммунальной инфекцией в 37,5% случаев и с внутривенным использованием наркотиков у 21,0% пациентов.

Из всех случаев ИЭ, ассоциированного с медицинскими вмешательствами, 60% были госпитальными и 40% амбулаторными. При этом данный вид ИЭ чаще встречался в США (46,3% случаев), у пожилых больных, чаще вызывался MRSA (49,1%), поражал митральный клапан (55,8%) и реже определялся аускультативно (33,5%), чем внегоспитальные «немедицинские» ИЭ. ИЭ, ассоциированный с медицинскими вмешательствами, имел более высокую госпитальную летальность (29,4%), чем эндокардит инъекционных наркоманов (11,1%) и коммунальный ИЭ (21,1%; р<0,001). Однако несмотря на это, «медицинский» эндокардит реже требовал хирургического лечения (33%), чем ИЭ наркоманов (35%) и коммунальные заболевания (44,5%; р=0,04).

27,4% стафилококковых ИЭ вызывались MRSA. После исключения эндокардита наркоманов доля MRSA-инфекции увеличилась (33,3%). Эти пациенты чаще имели сопутствующие заболевания, медицинские вмешательства, стойкую бактериемию и несколько (недостоверно) более высокую летальность (29,8%), чем больные с метициллин-чувствительной инфекцией (23,3%; р=0,14). Многофакторный анализ показал, что особенностями MRSA-инфекции были: персистирующая бактериемия (ОШ 6,2; 95% ДИ 2,9-13,2), хроническая иммуносупрессивная терапия (ОШ 4,1; 95% ДИ 2,0-8,6), медицинские вмешательства (ОШ 3,4; 95% ДИ 2,1-5,5), вероятность внутрисосудистого источника заражения (ОШ 2,1; 95% ДИ 1,2-3,7) и диабет (ОШ 2,0; 95% ДИ 1,1-3,7).

При анализе географических различий оказалось, что в США ИЭ был чаще связан с гемодиализом, диализной фистулой, длительным нахождением центрального сосудистого катетера и терапией ванкомицином (все р<0,001). В США и Бразилии MRSA-инфекция выявлялась более часто (37,2% и 37,5%), чем в странах Европы и Австралии/Новой Зеландии (23,7% и 15,5%; р<0,001).

Факторами, независимо связанными с летальным исходом при стафилококковом ИЭ, показали себя: инсульт (ОШ 3,67; 95% ДИ 1,94-6,94), стойкая бактериемия (ОШ 3,06; 95% ДИ 1,75-5,35), географическое положение - южная Европа или Ближнеий Восток (ОШ 3,21; 95% ДИ 1,17-10,56) и возраст (ОШ 1,49 на каждые 10 лет жизни; 95% ДИ 1,23-1,81).

Выводы. 

S. aureus является ведущим возбудителем ИЭ во многих развитых странах мира. При этом стафилококковая инфекция (в трети случаев MRSA) часто связана с медицинскими вмешательствами, характеризуется неяркими клиническими признаками классического эндокардита, преимущественным поражением митрального клапана, высокой летальностью и низким уровнем хирургического лечения. Последний факт, по мнению авторов, может быть обусловлен тяжелой сопутствующей патологией, более пожилым возрастом, трудностями клинической диагностики или высокой частотой инсультов при данном заболевании.

Необходимы дальнейшие исследования для определения адекватного лечения и профилактики этой тяжелой патологии, нередко являющейся следствием медицинского прогресса.

Источник.

Fowler V.G. Jr, Miro J.M., Hoen B. et al. Staphylococcus aureus Endocarditis. A Consequence of Medical Progress. JAMA. June 22, 2005;293:3012-3021.
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Стафилококковый эндокардит - обратная сторона медали медицинского прогресса?
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав