В силу недостаточной доказательной базы отсутствуют рекомендации по ведению больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ОД ХСН). Члены научного консультативного комитета и исследователи большого американского многоцентрового регистра больных, госпитализированных по поводу ОД ХСН the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE), решили оценить эффективность внутривенной терапии 4-х вазоактивных препаратов в данной клинической ситуации. Методы и ход исследования. С октября 2001 г. по июль 2003 г. в регистр было включено 65 180 пациентов (средний возраст 72,5±13,9 лет; 52% женщин), поступивших в госпиталь по неотложной помощи и выписанных с диагнозом ХСН. Во время госпитализации 15 230 больных (23,4%) внутривенно получали нитроглицерин (n=6 549), несиритид (натрийуретический пептид, n=5 220), милринон (n=2 021) и добутамин (n=4 226) в средних максимальных дозах соответственно 24,9 мкг/мин, 0,02 мкг/кг/мин, 0,54 мкг/кг/мин и 6,05 мкг/кг/мин. При этом 16% пациентов получили более одного препарата (14,2% - два, 1,9% - три и 0,1% - все четыре лекарства). Основной целью исследования была сравнительная оценка внутригоспитальной смертности в зависимости от вида полученной внутривенной терапии. Результаты. В целом пациенты, потребовавшие внутривенной терапии, были моложе, чаще были мужчинами, имели коронарную болезнь сердца, почечную недостаточность, повышенный уровень креатинина и более низкую фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) в сравнении с другими участниками регистра. При этом у больных, получивших инотропные препараты (добутамин и милринон), чаще отмечались повышенный уровень мочевины, более низкое систолическое АД, более широкий QRS и низкая ФВ ЛЖ в сравнении с группой вазодилататоров. К тому же, около половины пациентов из группы нитроглицерина имели относительно сохраненную ФВ ЛЖ (>40%), и терапия им назначалась раньше, чем в группе инотропов. Госпитальная летальность составила: в группе нитроглицерина 4,7%, в группе несиритида 7,1%, в группе милринона 12,3% и в группе добутамина 13,9%. С учетом исходных различий среди больных, получавших внутривенную терапию, были внесены поправки на основные факторы риска. Но и после этого риск смерти при терапии нитроглицерином был достоверно ниже в сравнении с применением милринона (отношение шансов [ОШ] 0,69; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,53-0,89; р<0,005) и добутамина (ОШ 0,46; 955 ДИ 0,37-0,57; р<0,005). Схожие результаты показала и терапия несиритидом – ОШ 0,59 в сравнении с милриноном и ОШ 0,47 в сравнении с добутамином (оба р<0,005) в пользу натрийуретического пептида. Различия между вазодилататорами оказались несущественными (ОШ 0,94; р=0,58). После исключения из анализа больных с низким (менее 90 мм рт. ст.) АД отмеченные значения рисков практически не изменились. Наиболее важными независимыми предикторами внутригоспитальной летальности оказались: уровень мочевины >42 мг/дл (ОШ 3,34), систолическое АД ≤ 115 мм рт. ст. (ОШ 3,09), диастолическое АД ≤ 55 мм рт. ст. (ОШ 2,87), содержание натрия ≤ 134 ммоль/л (ОШ 2,26), уровень креатинина > 3,2 мг/дл (ОШ 1,99), возраст > 78 лет (ОШ 1,88), одышка в покое (ОШ 1,57) и частота сердечных сокращений > 84 в минуту (ОШ 1,20). Выводы. Несмотря на ряд ограничений (обсервационность исследования, ретроспективный анализ данных, различия в базовых характеристиках больных, отсутствие данных долгосрочного прогноза), результаты регистра ADHERE показывают, что терапия нитроглицерином и натрийуретическим пептидом связана со значительно меньшим риском госпитальной смертности, чем применение положительных инотропных препаратов у пациентов, госпитализированных по поводу ОД ХСН. Авторы полагают, что использование инотропных агентов допустимо только в случаях, рефрактерных к действию вазодилататоров или несиритида, либо при угрозе развития кардиогенного шока. Источник. Abraham W.T., F. Adams K.F., Fonarow G.C. et al. In-Hospital Mortality in Patients With Acute Decompensated Heart Failure Requiring Intravenous Vasoactive Medications. An Analysis From the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). J Am Coll Cardiol. July 5, 2005;46:57– 64. Cм. также ссылка |