Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Внутривенная терапия при острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Печатать
13.07.05
В силу недостаточной доказательной базы отсутствуют рекомендации по ведению больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности  (ОД ХСН). Члены научного консультативного комитета и исследователи большого американского многоцентрового регистра больных, госпитализированных по поводу ОД ХСН the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE), решили оценить эффективность внутривенной терапии 4-х вазоактивных препаратов в данной клинической ситуации.

Методы и ход исследования.

С октября 2001 г. по июль 2003 г. в регистр было включено 65 180 пациентов (средний возраст 72,5±13,9 лет; 52% женщин), поступивших в госпиталь по неотложной помощи и выписанных с диагнозом ХСН. Во время госпитализации  15 230 больных (23,4%) внутривенно получали нитроглицерин (n=6 549), несиритид (натрийуретический пептид, n=5 220), милринон (n=2 021) и добутамин (n=4 226) в средних максимальных дозах соответственно 24,9 мкг/мин, 0,02 мкг/кг/мин, 0,54 мкг/кг/мин и 6,05 мкг/кг/мин. При этом 16% пациентов получили более одного препарата (14,2% - два, 1,9% - три и 0,1% - все четыре лекарства).

Основной целью исследования была сравнительная оценка внутригоспитальной смертности в зависимости от вида полученной внутривенной терапии.

Результаты.

В целом пациенты, потребовавшие внутривенной терапии, были моложе, чаще были мужчинами, имели коронарную болезнь сердца, почечную недостаточность, повышенный уровень креатинина и более низкую фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) в сравнении с другими участниками регистра. При этом у больных, получивших инотропные препараты (добутамин и милринон),  чаще отмечались повышенный уровень мочевины, более низкое систолическое АД, более широкий QRS и низкая ФВ ЛЖ в сравнении с группой вазодилататоров. К тому же, около половины пациентов из группы нитроглицерина имели относительно сохраненную ФВ ЛЖ (>40%), и терапия им назначалась раньше, чем в группе инотропов.

Госпитальная летальность составила: в группе нитроглицерина 4,7%, в группе несиритида 7,1%, в группе милринона 12,3% и в группе добутамина 13,9%. С учетом исходных различий среди больных, получавших внутривенную терапию, были внесены поправки на основные факторы риска. Но и после этого риск смерти при терапии нитроглицерином был достоверно ниже в сравнении с применением милринона (отношение шансов [ОШ] 0,69; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,53-0,89; р<0,005) и добутамина (ОШ 0,46; 955 ДИ 0,37-0,57; р<0,005). Схожие результаты показала и терапия несиритидом – ОШ 0,59 в сравнении с милриноном и ОШ 0,47 в сравнении с добутамином (оба р<0,005) в пользу натрийуретического пептида. Различия между вазодилататорами оказались несущественными (ОШ 0,94; р=0,58). После исключения из анализа больных с низким (менее 90 мм рт. ст.) АД отмеченные значения рисков практически не изменились.

Наиболее важными независимыми предикторами внутригоспитальной летальности оказались: уровень мочевины >42 мг/дл (ОШ 3,34), систолическое АД ≤ 115 мм рт. ст. (ОШ 3,09), диастолическое АД ≤ 55 мм рт. ст. (ОШ 2,87), содержание натрия ≤ 134 ммоль/л (ОШ 2,26), уровень креатинина > 3,2 мг/дл (ОШ 1,99), возраст > 78 лет (ОШ 1,88), одышка в покое (ОШ 1,57) и частота сердечных сокращений > 84 в минуту (ОШ 1,20).

Выводы. 

Несмотря на ряд ограничений (обсервационность исследования, ретроспективный анализ данных, различия в базовых характеристиках больных, отсутствие данных долгосрочного прогноза), результаты регистра ADHERE показывают, что терапия нитроглицерином и натрийуретическим пептидом связана со значительно меньшим риском госпитальной смертности, чем применение положительных инотропных препаратов у пациентов, госпитализированных по поводу ОД ХСН.

Авторы полагают, что использование инотропных агентов допустимо только в случаях, рефрактерных к действию вазодилататоров или несиритида, либо при угрозе развития кардиогенного шока.

Источник.

Abraham W.T., F. Adams K.F., Fonarow G.C. et al. In-Hospital Mortality in Patients With  Acute Decompensated Heart Failure Requiring Intravenous Vasoactive Medications. An Analysis From the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). J Am Coll Cardiol. July 5, 2005;46:57– 64.

Cм. также ссылка

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Внутривенная терапия при острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав