Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Блокада левой ножки пучка Гиса как признак острого инфаркта миокарда – не все так просто. Печатать
19.07.05
Современные рекомендации по ведению больных с клиническим подозрением на инфаркт миокарда (ИМ) и новой/предположительно новой полной блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) предписывают проведение реперфузионной терапии. Хотя такие пациенты имеют высокий риск смерти, остается неясным, насколько БЛНПГ как таковая связана с плохим прогнозом. В исследовании GUSTO-I было показано (E.B.Sgarbossa et al., 1996), что конкордантная элевация сегмента ST (т.е. в отведениях с положительным основным зубцом комплекса QRS) или конкордантная депрессия сегмента ST в отведениях V1-V3 (т.е. в отведениях с отрицательным основным зубцом комплекса QRS) отражают выраженную трансмуральную ишемию миокарда. В частности, независимое диагностическое значение имели конкордантный подъем ST ≥1 мм в любом отведении, депрессия ST≥1 мм в любом из отведений V1-V3. В то же время, дискордантная элевация ST≥5 мм не была диагностическим признаком ИМ. 
Авторы  крупного международного испытания Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion (HERO)-2 trial решили оценить прогностическое значение указанных критериев у больных, подвергнутых тромболитической терапии (ТЛТ) стрептокиназой.
Методы и ход исследования.
В исследование HERO-2 включались пациенты с приступом боли в груди ишемического характера продолжительностью ≥30 минут и подъемом сегмента ST или предположительно новой БЛНПГ. Оценивалась 30-дневная летальность в группах больных, рандомизированных на терапию бивалирудином или нефракционированным гепарином в дополнение к ТЛТ и аспирину. Электрокардиограммы (ЭКГ) регистрировались при рандомизации (до ТЛТ) и через 60 минут после начала тромболизиса. Диагноз ИМ подтверждался повышением уровня креатинфосфокиназы (КФК), в 2 раза превышающего верхнюю границу нормы, или повышением МВ-фракции КФК выше нормы.
ЭКГ анализировались в центральной лаборатории кардиологами, «ослепленными» о проведенном лечении и исходах больных. Критериями БЛНПГ служили длительность комплекса QRS ≥120 мс при наличии синусового или суправентрикулярного ритма, комплекс вида QS или rS в отведении V1, время достижения вершины зубца R≥60 мс в отведениях I, V5 или V6 при отсутствии в них зубца Q. Измерялись максимальная элевация ST  в отведениях с положительным QRS (конкордантный подъем), максимальная депрессия ST в отведениях V1, V2 и V3 (конкордантная депрессия), максимальная элевация ST в отведениях с отрицательным QRS (дискордантный подъем), изменение направления (полярности) QRS через 60 минут в отведениях с исходно положительным QRS и максимально конкордантным подъемом ST.
Клинические исходы в группе больных с БЛНПГ сравнивались с группой пациентов с нормальным внутрижелудочковым проведением, а также с контрольной группой, набранной среди больных с нормальной шириной QRS, каждый из которых соответствовал (по полу, возрасту, частоте пульса, систолическому АД и классу тяжести по Киллип) пациенту с БЛНПГ. 
Результаты.
Из 17 073 больных, включенных в испытании HERO-2, 300 пациентов (1,76%) имели БЛНПГ на момент рандомизации. Из них у 41 больного отмечено исчезновение БЛНПГ в течение 60 минут (в 36 случаях восстановился узкий QRS, в 5 – появилась блокада правой ножки пучка Гиса). Нормальное внутрижелудочковое проведение, как на момент рандомизации, так и через 60 минут зафиксировано у 15 340 пациентов. У 26 больных новая БЛНПГ развилась в течение 60 минут от начала ТЛТ.
Из 300 больных с БЛНПГ 148 вошли в группу биливарудина и 152 – в группу гепарина. Летальность в этих группах составила 16,2% и 15,8% соответственно (р=0,92).
Пациенты, имевшие БЛНПГ, в сравнении с больными без нее были старше, чаще ранее переносили ИМ, имели более высокие частоту пульса, класс по Киллип и риск по шкале GUSTO. 30-дневная летальность в группе с БЛНПГ составила 16% против 9,1% у остальных больных (р<0,001), при этом 40% смертей зафиксировано в первые 24 часа заболевания. Однако в контрольной группе сходных по факторам риска пациентов с нормальным QRS летальность оказалась выше (22,7%; р=0,027). Более того, в группе БЛНПГ ферментное подтверждение ИМ отмечалось реже, чем в контроле и среди лиц с узким QRS (80,7% против 88,7%, р=0,006 и 92,1%, р<0,001 соответственно), и сама концентрация КФК была ниже, даже при включении в анализ только больных с ферментативно доказанным ИМ.
При оценке диагностических возможностей ЭКГ-критериев оказалось, что конкордантный подъем ST (n=82) обладает высокой специфичностью (98,3%), но низкой чувствительностью (33,5%) в постановке диагноза ИМ. Депрессия ST V1-V3 (n=35) была также очень специфична (98,4%), но еще менее чувствительна (14,1%). При использовании обоих критериев для диагностики ИМ (n=92) данные показатели практически не изменились (96,6% и 37,2%). Таким образом, при отличной положительной предсказательной точности отрицательная предсказательная точность этих ЭКГ-критериев оказалась невысокой. Использование для диагностики ИМ дискордантного подъема сегмента ST ≥5 мм показало низкие специфичность и чувствительность (58,6% и 29,3% соответственно). Только у 14 из 82 больных (17%) с конкордантным подъемом ST отмечено изменение полярности QRS через 60 минут от начала ТЛТ.
При анализе подгруппы пациентов с БЛНПГ и ЭКГ-критериями (конкордантные подъем или депрессия, n=92) оказалось, что пиковое содержание ферментов у них было более чем в 2 раза выше, чем у больных БЛНПГ без ЭКГ-критериев, даже после исключения пациентов с неподтвержденным ИМ. При этом отмечен тренд к увеличению 30-дневной летальности в подгруппе с ЭКГ-критериями в сравнении с подгруппой без них (21,7% против 13,5%; р=0,067), но не с группой контроля (25%; р=0,563). У больных БЛНПГ без ЭКГ-критериев, напротив, летальность оказалась ниже, чем в контроле (13,5% против 21,6%; р=0,022). 
Многофакторный анализ показал, что наличие БЛНПГ с конкордантными смещениями ST значительно увеличивает риск 30-дневной смертности в сравнении с больными БЛНПГ без таких смещений (отношение шансов [ОШ] 2,65) и пациентами с нормальным QRS (ОШ 1,37). В то же время наличие БЛНПГ без ЭКГ-критериев снижало риск смерти в сравнении с пациентами без БЛНПГ (ОШ 0,52). При включении в анализ только больных с ферментативно подтвержденным ИМ данные цифры изменились незначительно (ОШ 2,25; 1,36 и 0,61 соответственно).
Выводы.
У больных с клиническим подозрением на ИМ и ЭКГ-картиной БЛНПГ конкордантные смещения сегмента ST являются независимыми предикторами повышенной 30-дневной летальности. С другой стороны, после внесения поправок на исходные факторы риска отсутствие конкордантных смещений сегмента ST независимо предсказывает меньший риск смерти, чем у пациентов с нормальным внутрижелудочковым проведением, даже если анализировать только больных с подтвержденным ИМ.
Последний факт авторы объясняют меньшими размерами ИМ (например, ИМ без подъема ST или ИМ с небольшим подъемом ST могут не вызвать нивелировки нарушений реполяризации, характерных для БЛНПГ), что подтверждается меньшим уровнем КФК у данных пациентов.
Таким образом, сама по себе БЛНПГ не является независимым маркером риска, но наличие или отсутствие конкордантных смещений сегмента ST может быть использовано для риск-стратификации больных с подозрением на ИМ. Необходимы дальнейшие исследования (например, с использованием ранних маркеров некроза) для оценки различных лечебных подходов в данной ситуации.
Источник.
Wong C-K., French J.K., Aylward P.E.G. et al. Patients With Prolonged Ischemic Chest Pain and Presumed-New Left Bundle Branch Block Have Heterogeneous Outcomes Depending on the Presence of ST-Segment Changes. J Am Coll Cardiol. July 5; 2005;46:29 –38.
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Блокада левой ножки пучка Гиса как признак острого инфаркта миокарда – не все так просто.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав