Частота развития новых случаев сахарного диабета (СД) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) непрерывно растет. Оба этих состояния связаны с высоким риском заболеваемости и смертности, поэтому выявление профилактических подходов к данным ситуациям имеет важное клиническое значение. Ретроспективный анализ крупных рандомизированных исследований (HOPE, ALLHAT, SOLVD) показал, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) уменьшают риск развития СД у больных атеросклерозом или ХСН. Данные испытаний блокаторов рецептора ангиотензина II (БРА) лозартана (LIFE) и валсартана (VALUE) также продемонстрировали снижение частоты новых случаев диабета у больных гипертонией в сравнении с атенололом и амлодипином. В исследовании CHARM (Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity Program) проспективно было решено выполнить вторичный анализ по оценке эффективности БРА кандесартана в сравнении с плацебо на развитие новых случаев СД. Методы и ход исследования. Программа рандомизированного двойного-слепого исследования CHARM состояла из 3-х параллельных испытаний, включивших больных с симптомами ХСН: 1) группа пациентов с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ≤ 40% и непереносимостью ИАПФ (альтернативное испытание, the CHARM Alternative trial); 2) группа больных, получающих ИАПФ (дополнительное испытание, the CHARM Added trial); 3) группа пациентов с ФВ ЛЖ >40% (профилактическое испытание, the CHARM Preserved trial), независимо от приема ИАПФ. Всего на прием БРА (максимальная доза 32 мг/сутки) или плацебо был рандомизирован 7 601 больной, из них у 2 163 при включении имелся СД. Результатам проспективного наблюдения (от 2 до 4 лет, медиана 3,1 года) в подгруппе оставшихся 5 436 пациентов, не имевших СД, и посвящен данный анализ. Критерием СД после рандомизации служили: уровень глюкозы плазмы крови натощак ≥7 ммоль/л, уровень гликемии натощак ≥6,1 ммоль/л, 2-часовой глюкозотолерантный тест или «случайная» гликемия ≥11,1 ммоль/л. Результаты. Группа вмешательства и контроля были хорошо сбалансированы по исходным характеристикам. В частности, в обеих группах 68% больных имели индекс массы тела >25 кг/м2, 50% страдали артериальной гипертонией, 55% принимали β-блокаторы, 80% - диуретики и 39% - ИАПФ. Средняя доза кандесартана к последнему визиту достигла 25,5 мг/сутки, доза плацебо 28,0 мг/сутки. Новый диагноз СД был поставлен у 163 человек (6,0%) из группы БРА и у 202 больных (7,4%) из контрольной группы (отношение рисков [ОР] составило 0,78; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,64-0,96; р=0,02). Композитная точка («новый» СД+общая смертность) также была ниже в группе вмешательства (25,2% против 28,6%; р=0,004). Наибольшие различия в развитии СД отмечены у больных с сохраненной ФВ ЛЖ (ОР 0,6; р=0,005) и у пациентов, не принимавших ИАПФ (ОР 0,79; р=0,25). Минимальный тренд к снижению риска СД проявился при добавлении БРА/плацебо к ИАПФ (ОР 0,98; р=0,88). При анализе различных подгрупп оказалось, что эффективность кандесартана не зависела от индекса массы тела, приема β-блокаторов или диуретиков, тяжести функционального класса ХСН по NYHA. Хотя была отмечена тенденция к большей пользе у пациентов, не принимавших ИАПФ, чем у принимавших (ОР 0,71 против ОР 0,88; р для гетерогенности 0,28). Поправка на небольшие различия в уровне калиемии, отмеченных в группах вмешательства и контроля, также не изменили статистическую силу эффекта БРА. Поскольку кандесартан приводил к снижению частоты госпитализаций, был проведен анализ зависимости частоты новых случаев развития СД от частоты госпитализаций. При этом уровень эффективности БРА был примерно одинаковым у госпитализированных и нет (ОР 0,76 против ОР 0,79). Выводы. В исследовании CHARM использование БРА кандесартана предотвращало возникновение СД у больных ХСН. Особая польза (снижение относительного риска на 1/3) получена у пациентов, не принимавших ИАПФ. Полученные данные приобретают особое значение с учетом уже опубликованных фактов об эффективности кандесартана в снижении сердечно-сосудистой смертности, частоты госпитализаций по поводу ХСН, улучшении функционального статуса и предотвращении фибрилляции предсердий у больных ХСН. Источник. Yusuf S., Ostergren J.B., Gerstein H.C. et al. Effects of Candesartan on the Development of a New Diagnosis of Diabetes Mellitus in Patients With Heart Failure. Circulation. July 5, 2005;112:48-53. |