Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Андрогенная блокада при раке простаты – данные мета-анализа. Печатать
23.07.05
Рак простаты (РП) занимает второе место по смертности от онкологических заболеваний среди мужчин. Одним из основных подходов к его лечению стала андрогенная блокада (АБ), осуществляемая либо хирургическим путем, либо с помощью медикаментов. История АБ при РП насчитывает свыше 60 лет (C. Huggins, C.V. Hodges, 1941). За истекшие десятилетия накоплен большой опыт в этой области.

Однако он нуждается в систематизации, поскольку есть ряд нерешенных вопросов, например: как балансировать между несомненной пользой АБ и ее побочными эффектами? Как избежать побочных эффектов или свести их к минимуму? Этой проблематике и посвящен данный обзор литературы.

Авторы отбирали все источники на английском языке, включенные в MEDLINE с 1966 по март 2005 г. Дополнительные источники набирались по библиографическим спискам. При сравнении результатов лечения основным критерием выступала выживаемость, выживаемость без прогрессирования по данным  лучевых методов исследования, а также уровень ПСА.

Существует хируругическая (орхиэктомия) и медикаментозная АБ. С развитием медикаментозных способов АБ первая методика отошла на второй план из-за связанных с ней психологических проблем. К средствам медикаментозной АБ относятся:

агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ-А) - леупролид (leuprolide) и госерелин (goserelin);

антагонисты андрогенных рецепторов (например, флютамид- flutamide);

антагонистов гонадотропин-рилизинг гормона - абареликс (abarelix);

кетоконазол (ketoconazole) - подавляет выработку тестостерона, благодаря блоку ферментов цитохрома Р450;

ингибитор превращения тестостерона в дигидротестостерон - финастерид (finasteride).

Результаты.

Польза назначения АБ оценивалась на основании анализа данных 5 исследований.

При рандомизированном исследовании по сравнению раннего и позднего начала применения АБ при далеко зашедшем РП, проведенном Кооперативной исследовательской урологической группой Администрации ветеранов (сравнение данных получивших и не получивших орхиэктомию с введением медикаментозной АБ больным с метазтазами из контрольной группы через 9 лет наблюдения), кривые выживаемости были практически идентичными. В противоположность этим результатам, в исследовании, организованном Советом по медицинским исследованиям, была показана польза от раннего применения АБ (смертность 62% в группе ранней АБ и 71% в группе позднего начала АБ). Кроме того, в группе ранней АБ реже наблюдались скелетные метастазы, компрессия спинного мозга и обструкция мочеточника. Однако эта работа подвергалась критике за недостатки в организации.

В целом, при оценке эффективности АБ доказано, что АБ при далеко зашедшем РП повышает качество жизни больных за счет уменьшения болей в костях, снижения частоты неврологических нарушений и обструкции мочеточников. Тем не менее, не ясно, насколько АБ влияет на долгосрочную выживаемость больных РП.

В 10 рандомизированных исследованиях была продемонстрирована эквивалентность хирургической АБ и медикаментозной АБ (применение ГнРГ-А) в отношении выживаемости и прогрессирования заболевания.

Данные исследований показали, что РП III – IV стадий почти всегда становится андроген-независимым в среднем через 14-20 недель от начала АБ. При прогрессировании РП после начала АБ больным часто назначают антагонисты андрогенных рецепторов и кетоконазол.

Несколько испытаний 3 фазы показали, что при местно распространенном РП (при прорастании капсулы или при поражении лимфатических узлов) сочетание лучевой терапии с АБ приводит к повышению общей выживаемости по сравнению с одной лучевой терапией.

Биохимическое прогрессирование РП (неуклонное повышение ПСА без радиологических признаков метастазов) в настоящее время является поводом к назначению АБ. Однако целесообразность такого подхода пока не подтверждена в проспективных исследованиях. 

Побочные эффекты АБ – одна из основных проблем, с которой сталкиваются больные и их лечащие врачи.

Приливы беспокоят до 80% больных, получающих ГнРГ-А. Частота этого осложнения значительно снижается (более чем на 70%) у пациентов, принимающих мегестрола ацетат (megestrol acetate), однако на фоне этого препарата временно повышается ПСА.

ГнРГ-А  и другие виды АБ способствуют остеопорозу, за счет чего значительно повышается риск переломов. Исследование, проведенное с участием более 50000 больных РП показало, что через 1 год АБ у больных повышается риск переломов по сравнению с неполучающими АБ, и этот эффект является дозозависимым. Было определено также, что через 48 недель ГнРГ-А минеральная плотность костной ткани поясничного отдела позвоночника снижается в среднем на 8,5%.

АБ приводит к снижению способности к половым сношениям и к понижению либидо. Так, показано, что доля больных, отмечающих отсутствие сексуального интереса, повышается после орхиэктомии с 27,6% до 63,6%, а после ГнРГ-А  с 31,7% до 58,0%.

Три проспективных исследования оценивали метаболические нарушения, к которым ведет АБ. Было отмечено повышение индекса массы тела на 1.6 – 2.4%, повышение жировой составляющей массы тела на 10 –50%. Кроме того, отмечалось повышение уровня общего холестерина и триглицеридов, снижение толерантности к глюкозе.

Относительно возможности осложнений АБ со стороны когнитивной деятельности и уровня настроения пока не сложилось единого мнения. Имеются отдельные указания на возможность снижения беглости речи, визуальной памяти и визуального распознавания, на снижение памяти и внимания. По данным Massachusetts General Hospital частота депрессии  у больных с РП может повышаться в 8 раз, однако данных о связи депрессии с АБ не получено.

У многих (до 90%) больных на фоне АБ наблюдается снижение уровня гемоглобина, по крайней мере, на 10%, а у 13% таких больных - на более чем 25%.

Частота гинекомастии при АБ колеблется, по данным разных авторов, от 1% до 16%. К побочным эффектам АБ также можно отнести сухость глаз,  выпадение волос и головокружение.

Выводы.

Из вышеизложенного следует, что необходимы дополнительные исследования, которые помогут врачам более тщательно соотносить пользу АБ при РП с ее  осложнениями, а также оптимизировать  терапию этих осложнений.

Источник.

N. Sharifi et al. Androgen deprivation therapy for prostate cancer. JAMA. July 12, 2005; 294: 238-244

Главная страница arrow Онкология arrow Андрогенная блокада при раке простаты – данные мета-анализа.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав