У недоношенных новорожденных с тяжелой дыхательной недостаточностью нередко имеет место легочная гипертензия. В этой ситуации может быть полезным ингаляционный оксид азота (iNO), который избирательно расширяет легочную сосудистую сеть, улучшает перфузионно-вентиляционное отношение и уменьшает воспалительную реакцию в ткани легкого. Американские ученые выдвинули гипотезу, что iNO у недоношенных новорожденных с тяжелой дыхательной недостаточностью мог бы привести к снижению частоты смерти или бронхолегочной дисплазии (БЛД) и проверили эту гипотезу в клиническом исследовании. Методы и ход исследования. С 4 января 2001 г. по 26 сентября 2003 г. в США было проведено многоцентровое рандомизированное двойное-слепое плацебо-контролируемое исследование. 420 новорожденным, родившимся в сроке до 34 недель беременности, с весом при рождении 401-1500 г. и дыхательной недостаточностью через четыре часа после лечения сурфактантом был назначен либо iNO (5-10 ppm), либо плацебо. Все новорожденные требовали вспомогательной вентиляции и имели следующие диагнозы: респираторный дистресс-синдром (РДС), сепсис, аспирационный синдром, идиопатическая персистирующая легочная гипертензия или подозрение на легочную гипоплазию. Критерием включения в исследование был индекс оксигенации* не менее 5 при первом измерении и его повышение до 7,5 при повторном определении газов артериальной крови через 24 часа. Ответ на ингаляцию iNO или плацебо оценивался по PaO2 – парциальному напряжению кислорода в артериальной крови. PaO2 определялось до начала ингаляции и через 30 мин. ингаляции. Полным ответом считалось повышение PaO2 на 20 мм рт ст., частичным – повышение на 10-20 мм и отсутствием ответа – повышение <10 мм либо понижение. При полном ответе подача газа продолжалась в той же дозе, при частичном – доза увеличивалась до 10 ррm. При ухудшении предпринимались попытки стабилизации больного, и после ее достижения вновь включалась ингаляция исследуемого газа. Максимальная продолжительность ингаляции iNO составила 336 часов, после 240 часов его доза не превышала 1 ppm. Безопасность лечения контролировалась измерением концентрации метгемоглобина в крови и диоксида углерода в газовой смеси. Всем детям в 28 ± 3 дня жизни была сделана ультразвуковая нейросонография. В качестве первичной конечной точки выступала частота БЛД или младенческая смертность на 1-м году жизни. Вторичными конечными точками были: частота тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК 3 или 4 степени), перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ), длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и кислородотерапии, длительность госпитализации и частота пороговой ретинопатии недоношенных (РН). Результаты. Не было существенных различий между группами лечения по характеристике клинических данных или статуса во время рандомизации. Распределение по весу при рождении составило: 47% младенцев с весом при рождении 401-750 г, 28% - с весом при рождении от 751 до 1000 г, и 25% –с весом при рождении 1001-1500 г. Средний (±SD) индекс оксигенации составил 24.6±16.3 при первом измерении и 20.4 ± 17.4 при втором измерении. Не было зафиксировано достоверных различий в частоте достижения первичной конечной точки между группой iNO и группой плацебо (80% против 82%; относительный риск (ОР) 0.97; 95% доверительный интервал 0.86-1.06; P=0.52). Частота БЛД была 60% в группе iNO и 68% в группе плацебо (ОР 0.90; 95% доверительный интервал 0.75-1.08; P=0.26). Частота смерти была 52% в группе iNO и 44% в группе плацебо (ОР 1.16; 95% доверительный интервал 0.96-1.39; P=0.11). Частота тяжелого ВЖК или ПВЛ не имела достоверных отличий между группой iNO и группой плацебо (37 % против 38 %; ОР 0.97; 95% доверительный интервал 0.74-1.27; P=0.81). Не было никаких значительных различий в обеих группах лечения в длительности кислородотерапии (84±63 дня против 91±61 день), длительности ИВЛ (39±45 дней против 47±53 дня), длительности госпитализации (101±47 дней против 111±48 дней), пороговой РН (30% против 32%) [Р>0.05 во всех случаях]. Математический анализ показал, что частота смерти и БЛД были ниже у младенцев с весом при рождении больше 1000 г, тогда как младенцы с весом до 1000 г включительно, получавшие iNO, имели более высокую летальность и частоту тяжелых ВЖК. Существенное влияние на частоту летальных исходов в группе iNO имел вид ИВЛ (P=0.03 при сравнении обычной и высокочастотной ИВЛ в пользу последней). У младенцев, получивших iNO посредством обычной ИВЛ, летальность была значительно выше, чем у младенцев, получивших плацебо при обычной ИВЛ (62% против 40%; ОР 1.46; 95% доверительный интервал 1.10-1.92; P=0.01). Такой отрицательной статистики не было получено при высокочастотной ИВЛ. Выводы. Авторы исследования пришли к выводу, что использование iNO у недоношенных новорожденных с тяжелой дыхательной недостаточностью и весом при рождении менее 1500 г. не уменьшает частоту неблагоприятных исходов (смерть или БЛД). По мнению авторов, применение iNO у недоношенных младенцев, рожденных в сроке менее 34 недель беременности, должно быть ограничено клиническими испытаниями до тех пор, пока польза от iNO не будет окончательно доказана. Авторы считают, что полученные в ходе исследования положительные результаты от использования iNO у младенцев с весом при рождении более 1000 г. требуют дополнительной проверки и дальнейшего изучения. Источник. Krisa P. Van Meurs et al. Inhaled Nitric Oxide for Premature Infants with Severe Respiratory Failure. N Engl J Med. July 2005;353:13-22.
* Индекс оксигенации = 100 х фракция кислорода во вдыхаемой смеси х среднее давление на вдохе, см водн. ст. / парциальное давление кислорода в артериальной крови, мм рт. ст. |