Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Ингаляции оксида азота не снижают частоту неблагоприятных исходов у недоношенных новорожденных. Печатать
23.07.05
У недоношенных новорожденных с тяжелой дыхательной недостаточностью нередко имеет место легочная гипертензия. В этой ситуации может быть полезным ингаляционный оксид азота (iNO), который избирательно расширяет легочную сосудистую сеть, улучшает перфузионно-вентиляционное отношение и уменьшает воспалительную реакцию в ткани легкого.

 Американские ученые выдвинули гипотезу, что iNO у недоношенных новорожденных с тяжелой дыхательной недостаточностью мог бы привести к снижению частоты смерти или бронхолегочной дисплазии (БЛД) и проверили эту гипотезу в клиническом исследовании.

Методы и ход исследования.

С 4 января 2001 г. по 26 сентября 2003 г. в США было проведено многоцентровое рандомизированное двойное-слепое плацебо-контролируемое исследование.

420 новорожденным, родившимся в сроке до 34 недель беременности, с весом при рождении 401-1500 г. и дыхательной недостаточностью через четыре часа после лечения  сурфактантом был назначен либо iNO (5-10 ppm), либо плацебо. Все новорожденные требовали вспомогательной вентиляции и имели следующие диагнозы: респираторный дистресс-синдром (РДС), сепсис, аспирационный синдром, идиопатическая персистирующая легочная гипертензия или подозрение на легочную гипоплазию. Критерием включения  в исследование был индекс оксигенации* не менее 5 при первом измерении и его повышение до 7,5 при повторном определении газов артериальной крови через 24 часа. Ответ на ингаляцию iNO или плацебо оценивался по PaO2 – парциальному напряжению кислорода в артериальной крови. PaO2  определялось до начала ингаляции и через 30 мин. ингаляции. Полным ответом считалось повышение PaO2  на 20 мм рт ст., частичным – повышение на 10-20 мм и отсутствием ответа – повышение <10 мм либо понижение. При полном ответе подача газа продолжалась в той же дозе, при частичном – доза увеличивалась до 10 ррm. При ухудшении предпринимались попытки стабилизации больного, и после ее достижения вновь включалась ингаляция исследуемого газа. Максимальная продолжительность ингаляции iNO составила 336 часов, после 240 часов его доза не превышала 1 ppm.

Безопасность лечения контролировалась измерением концентрации метгемоглобина в крови и диоксида углерода в газовой смеси. Всем детям в 28 ± 3 дня жизни была сделана  ультразвуковая нейросонография.

В качестве первичной конечной точки выступала частота БЛД или младенческая смертность на 1-м году жизни. Вторичными конечными точками были: частота тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК 3 или 4 степени), перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ), длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и кислородотерапии, длительность госпитализации и частота пороговой ретинопатии недоношенных (РН).

Результаты.

Не было существенных различий между группами лечения по характеристике клинических данных или статуса во время рандомизации. Распределение по весу при рождении составило: 47%  младенцев с весом при рождении 401-750 г, 28% - с весом при рождении от 751 до 1000 г, и 25% –с весом при рождении 1001-1500 г.

Средний (±SD) индекс оксигенации составил 24.6±16.3 при первом измерении и 20.4 ± 17.4 при втором измерении.

Не было зафиксировано достоверных различий в частоте достижения первичной конечной точки между группой iNO и группой плацебо (80% против 82%; относительный риск (ОР) 0.97; 95% доверительный интервал 0.86-1.06; P=0.52). Частота БЛД была 60% в группе iNO и 68% в группе плацебо (ОР 0.90; 95% доверительный интервал 0.75-1.08; P=0.26). Частота смерти была 52% в группе iNO и 44% в группе плацебо (ОР 1.16; 95% доверительный интервал 0.96-1.39; P=0.11).

Частота тяжелого ВЖК или ПВЛ не имела достоверных отличий между группой iNO и группой плацебо (37 % против 38 %; ОР 0.97; 95% доверительный интервал 0.74-1.27; P=0.81). Не  было никаких значительных различий в обеих группах лечения в длительности кислородотерапии (84±63 дня против 91±61 день), длительности ИВЛ (39±45 дней против 47±53 дня), длительности госпитализации (101±47 дней против 111±48 дней), пороговой РН (30% против 32%) [Р>0.05 во всех случаях].

Математический анализ показал, что частота смерти и БЛД были ниже у младенцев с весом при рождении больше 1000 г, тогда как младенцы с весом до 1000 г включительно, получавшие iNO, имели более высокую летальность и частоту тяжелых ВЖК.

Существенное влияние на частоту летальных исходов в группе iNO имел вид ИВЛ (P=0.03 при сравнении обычной и высокочастотной ИВЛ в пользу последней). У младенцев, получивших iNO посредством обычной ИВЛ, летальность была значительно выше, чем у младенцев, получивших плацебо при обычной ИВЛ (62% против 40%; ОР 1.46; 95% доверительный интервал 1.10-1.92; P=0.01). Такой отрицательной статистики не было получено при высокочастотной ИВЛ.

Выводы.

Авторы исследования пришли к выводу, что использование iNO у недоношенных новорожденных с тяжелой дыхательной недостаточностью и весом при рождении менее 1500 г. не уменьшает частоту неблагоприятных исходов (смерть или БЛД). 

По мнению авторов, применение iNO у недоношенных младенцев, рожденных в сроке менее 34 недель беременности, должно быть ограничено клиническими испытаниями до тех пор, пока польза от iNO не будет окончательно доказана.

Авторы считают, что полученные в ходе исследования положительные результаты от использования iNO у младенцев с  весом при рождении более 1000 г. требуют дополнительной проверки и дальнейшего изучения.

Источник. 

Krisa P. Van Meurs  et al. Inhaled Nitric Oxide for Premature Infants with Severe Respiratory Failure. N Engl J Med. July  2005;353:13-22.

* Индекс оксигенации = 100 х фракция кислорода во вдыхаемой смеси х среднее давление на вдохе, см водн. ст. / парциальное давление кислорода в артериальной крови, мм  рт. ст.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Ингаляции оксида азота не снижают частоту неблагоприятных исходов у недоношенных новорожденных.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав