Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Реальная антитромботическая терапия в госпиталях США. Печатать
02.08.05
Американские ученые решили оценить, как используются на практике рекомендации современных руководств по ведению больных с риском тромбоэмболических заболеваний. 

Методы и ход исследования.

Используя национальную многоцентровую базу данных the National Anticoagulation Benchmark and Outcomes Report, исследователи провели анализ качества антикоагулянтной терапии у 3778 пациентов (средний возраст 66 лет, 53,3% мужчины), проходивших стационарное лечение в 38 госпиталях 28 регионов США (21 академическом, 13 коммунальных и 4 госпиталях ветеранов). Среди больных 945 человек имели фибрилляцию предсердий (ФП), 966 пациентов перенесли острый инфаркт миокарда (ОИМ), 939 - глубокий венозный тромбоз (ГВТ) или легочную эмболию (ЛЭ), 928 больным произведена ортопедическая операция по поводу перелома бедра, протезирования тазобедренного или коленного суставов.

Результаты.

Большинство пациентов, госпитализированных с ФП (86%), согласно схеме американской коллегии торакальных врачей*  (the American College of Chest Physicians) были классифицированы как имеющие высокий риск инсульта. Тем не менее, из них только 54,7% больным был назначен варфарин. 24,7% пациентов получали аспирин, и 20,6% - не получали антитромботической терапии. Среди пациентов старческого возраста половина также не получала варфарин. При этом, авторы отмечают, что у 43% больных, не получавших антикоагулянты, не было документированных противопоказаний для их приема.

Среди ортопедических пациентов неадекватную антикоагулянтную профилактику получили 14,4% (8,3% - аспирин и 6,1% - без терапии). При этом отсутствие антитромботического лечения чаще отмечалось при переломах бедра (13,4%), нежели при протезировании суставов (около 3%; р<0,001). Однако в последней подгруппе гепаринотерапия (чаще низкомолекулярными гепаринами [НМГ]) продолжалась в среднем только 3,2-3,4 дня, а рекомендации к продолжению профилактического лечения после выписки получили лишь около 73% пациентов.

Среди больных ОИМ 61,3% имели нестабильную стенокардию или ИМ без подъема сегмента ST и 51,9% подверглись реваскуляризации. Антикоагулянтная терапия была назначена в 83,3% случаев, но даже после исключения больных с обострением язвенной болезни, аспирин в течение первых 8 часов заболевания (или документированно полученный накануне) был назначен только 88% пациентов. Среди неполучивших аспирин тиенопиридины прописаны 7,5% больным.

В группе пациентов с ТГВ и/или ЛЭ 59,8% получали в/в нефракционированный гепарин (НФГ), 56,1% - НМГ и 8,3% подкожный НФГ (т.е. у некоторых пациентов была комбинированная гепаринотерапия). Несмотря на эти достаточно высокие показатели, авторы указывают на непоследовательность такого лечения. В частности, при переходе к приему варфарина гепаринотерапия была отменена у половины больных без достижения международного нормализованного отношения (МНО) ≥2,0 в 2-х последовательных анализах. При этом почти в 70% у таких пациентов длительность гепаринотерапии составила менее 4 суток, что не соответствует действующим рекомендациям. Только 26,6% больных были выписаны из госпиталя на «переходной» гепаринотерапии, у большинства же пациентов она прекращалась до выписки, хотя сроки пребывания в госпитале в первом случае были значительно короче (4,0±3,6 суток против 8,1±5,7 суток; р<0,001).

Из 1749 больных, получавших варфарин, у 9%, по крайней мере, в одном анализе крови МНО было выше 4,0; в 0,8% случаев зафиксировано большое кровотечение и в 6,9% - малые геморрагии (гематомы, микрогематурия, носовое кровотечение, экхимозы). В 3,7% был назначен витамин К (phytonadione). Из всей популяции 43,4% пациентов были выписаны из госпиталя принимающими варфарин, но только 18,3% больных были направлены в службу контроля антикоагулянтной терапии (anticoagulation management

service).

Выводы. 

Таким образом, значительный процент госпитализированных больных, имеющих высокий риск тромботических событий, не получает адекватной первичной или вторичной антикоагулянтной профилактики.

Неполное следование современным практическим рекомендациям, делают вывод авторы исследования, по-видимому, возникает в результате индивидуальных различий во врачебных знаниях, искаженных стимулов и убеждений, следования предпочтениям пациента и, возможно, недостатков организационной структуры медицинской службы.

Источник.

Tapson V.F., Hyers T.M., Waldo A.L. Antithrombotic Therapy Practices in US Hospitals in an Era of Practice Guidelines. Arch Intern Med.  July 11, 2005;165:1458-1464

* Риск-классификация эмболий при ФП:

1)      высокий риск определяется при наличии хотя бы одного из следующих факторов: перенесенный инсульт, транзиторная ишемическая атака или системная эмболия; артериальная гипертензия; низкая фракция выброса левого желудочка; возраст >75 лет; ревматический порок сердца; протезированный сердечный клапан;

2)      умеренный риск устанавливается при наличии не более 1 из следующих факторов (в противном случае – высокий риск): возраст 65-75 лет; сахарный диабет; коронарная болезнь сердца с сохраненной фракцией выброса ЛЖ; низкий риск выставляется при отсутствии указанный факторов.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Реальная антитромботическая терапия в госпиталях США.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав