Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Клинический диагноз тромбоза глубоких вен: на что ориентироваться? Печатать
09.08.05
Диагностика тромбоза глубоких вен (ТГВ) насколько сложная, настолько и важная задача. С одной стороны, частое отсутствие убедительных клинических и дифференциально-диагностических признаков затрудняет первичное распознавание заболевания, с другой стороны, нелеченный ТГВ может приводить к фатальной легочной эмболии (ЛЭ) и, напротив, необоснованное применение антикоагулянтов вызывает риск кровотечений.

В последнем номере Annals of  Internal Medicine опубликованы систематический обзор и мета-анализ британских ученых, оценивающие эффективность различных клинических подходов в постановке предварительного диагноза ТГВ, и результаты одномоментного поперечного исследования голландских авторов, посвященного диагностической точности часто применяемого для этой цели правила (шкалы) P.S.Wells et al.* (в дальнейшем - правило Уэллса, ПУ).
Методы и ход исследования.
Британские ученые, использовав поиск в основных электронных базах данных (MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Web of Science, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Controlled Trials Register, Database of Reviews of Effectiveness, ACP Journal Club), отобрали 54 когортных исследования, в которых эмпирический диагноз ТГВ (8 работ), отдельные клинические симптомы/признаки (29 работ) или ПУ (25 работ) верифицировались инструментальными методами (флебографией или ультрасонографией). Отношение вероятности (ОВ) >2 считалось значимым для утверждения, а ОВ<0,5 – для отрицания диагноза ТГВ.
В голландское исследование последовательно включались больные (n=1295), у которых врачи первичного звена на основании данных анамнеза и физикального обследования, в том числе и всех 9 составляющих ПУ, заподозрили ТГВ. Затем пациенты направлялись в клинику, где каждому из них выполнялись ультрасонография (при нормальном результате исследование повторялось через 1 неделю) и определение Д-димера для верификации диагноза ТГВ.
Результаты.
По данным мета-анализа только наличие рака (ОВ 2,71) и ТГВ в анамнезе (ОВ 2,25) оказались значимыми диагностическими признаками ТГВ. Из отдельных показателей и симптомов недавняя иммобилизация (ОВ 1,98), хирургическая операция (ОВ 1,76) и разница в окружностях голеней (ОВ 1,80) имели пограничное значение. В то же время отсутствие припухлости голени (ОВ 0,67) и разницы в размерах голеней (ОВ 0,57) находились на границе отрицательной диагностической значимости.
Высокая сумма баллов по ПУ значительно увеличивала вероятность диагноза ТГВ (ОВ 5,2), в то время как низкая сумма баллов снижала такую возможность (ОВ 0,25). В частности, у лиц с высоким баллом по ПУ (23%) диагноз ТГВ установлен в 62% случаев, а у лиц с низким баллом (38%) – только у 7%. В целом, ПУ лучше проявило себя при проксимальном ТГВ, при отсутствии предшествующих тромбозов и у больных моложе 60-летнего возраста.
В исследованиях с эмпирическим предварительным диагнозом ОВ для диагноза ТГВ или его отрицания были сходны с ПУ: чувствительность составила 86,6%, специфичность 69,3%; положительное ОВ 6,2; отрицательное ОВ 0,18. Однако, несмотря на малое количество включенных работ, данные имели очень широкий доверительный интервал, вероятно, в силу их большой неоднородности.
В голландском исследовании частота подтвержденного диагноза ТГВ оказалась равной 22%. При этом среди лиц высокого риска по ПУ она составила 37,5%, промежуточного риска – 16,5% и низкого риска  – 12,0%. Чувствительность низкой суммы баллов для отрицания диагноза ТГВ составила 78,9%, специфичность - 44,3%, негативная прогностическая ценность - 88,0% и негативное ОВ - 0,48. Комбинация низкой суммы по ПУ и низкого содержания Д-димера повысило диагностическую точность исключения диагноза тромбоза (негативная прогностическая ценность – 97,8% и негативное ОВ - 0,08). Однако и при этом было пропущено 5 пациентов с верифицированным ТГВ.
Выводы.
Авторы мета-анализа продемонстрировали ограниченное значение отдельных клинических симптомов и признаков в диагностике ТГВ. В настоящее время, по их мнению, в диагностических целях лучше использовать ПУ, особенно у лиц более молодого возраста и без перенесенного ранее ТГВ.
С другой стороны, голландские ученые пришли к выводу, что применение ПУ даже в сочетании с определением Д-димера не может гарантировать точное исключение диагноза ТГВ у пациентов, обратившихся к врачу первичного звена.
Источники.
Goodacre S., Sutton A.J., Sampson F.C. Meta-Analysis: The Value of Clinical Assessment in the Diagnosis of Deep Venous Thrombosis. Ann Intern Med. July 19, 2005;143:129-139.
Oudega R.,Hoes A.W.,Moons K.G.M. The Wells Rule Does Not Adequately Rule Out Deep Venous Thrombosis in Primary Care Patients. Ann Intern Med. July 19, 2005;143:100-107.
*Правило Уэллса включает 9 параметров:
1) активный рак (1 балл);
2) паралич, парез или недавняя иммобилизация нижней конечности (1 балл);
3) недавний строгий постельный режим более 3 суток или большая хирургическая операция в течение 4 недель (1 балл);
4) ограниченная болезненность по ходу глубоких вен (1 балл);
5) разбухание всей нижней конечности (1 балл);
6) увеличение окружности голени >3 см в сравнении со здоровой конечностью (1 балл);
7) асимметричный отек нижней конечности (1 балл);
8) неварикозное расширение поверхностных вен (1 балл);
9) альтернативная или более вероятная причина местных нарушений (- 2 балла). 
При сумме ≤ 0 баллов определяется низкий риск вероятности ТГВ; при сумме 1-2 балла - промежуточный риск и при сумме ≥ 3 баллов – высокий риск заболевания.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Клинический диагноз тромбоза глубоких вен: на что ориентироваться?
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав