Многообещающей методикой для лечения больных с острым повреждением легких (ОПЛ) и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) считается вентиляция в прон-позиции (лежа на животе, лицом вниз). Группа исследователей из PALISI (Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators network - сеть исследователей острого повреждения легкого и сепсиса) провели рандомизированное испытание эффективности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у детей в прон-позиции по сравнению с обычной вентиляцией лежа на спине. Методы и ход иисследования. Исследование проводилось в США с августа 2001 г. по апрель 2004 г. в семи педиатрических отделениях реанимации. В исследование включались дети в возрасте от двух недель до 18 лет, находящиеся на механической вентиляции с интубацией трахеи, имеющие отношение уровня кислорода в артериальной крови к уровню кислорода в выдыхаемом воздухе - PaO2/FiO2 ≤300, двусторонние инфильтраты в легких и не имеющие гипертензию в левом предсердии. Больных рандомизировали на ИВЛ на спине или на животе без слепого контроля. Пациенты вентилировались на животе по 20 часов в сутки в течение всей острой фазы болезни или максимум 7 дней, потом их перемещали на спину. Острой фазой считалось время от рандомизации до достижения критериев экстубации: спонтанного дыхания, индекса оксигенации [ср. давл. в дыхательных путях/(PaO2:FiO2)х100] менее 6, снижения уровня вентиляционной поддержки в последние 6 часов. Остальная интенсивная терапия проводилась по общепринятым протоколам. При принятии больного в исследование регистрировались функциональные показатели здоровья и данные по PRISM III (Pediatric Risk of Mortality, шкала риска летальности в педиатрии). Пациентам в группе прон-позиции измеряли газы артериальной крови и физиологические показатели за час до поворота на живот или на спину и через час после каждого такого поворота. День, когда соотношение PaO2/FiO2 увеличивалось на 20 или выше, или индекс оксигенации снижался минимум на 10% после поворота на живот, считался днем положительной реакции. Первичной конечной точкой считалось число дней без вентиляции (когда пациент обходился без респираторной поддержки минимум 48 часов подряд) с 1 по 28 день от рандомизации. Вторичные конечные точки - выживание и отсутствие потребности в вентиляции к 28 дню, летальность от всех причин, время восстановления повреждения легких (число дней от рандомизации до достижения критериев экстубации), дни без органной недостаточности и функциональное здоровье. Результаты. Исследование было остановлено преждевременно, после отбора 102 больных (по 51 в каждую группу), так как не было получено положительных результатов. Основными причинами перевода на ИВЛ были пневмония, бронхит, сепсис, аспирация. Средний возраст участников исследования составил 2 года. Частота достижения первичной конечной точки не различалась существенно между группами: число дней без вентиляции составило в среднем 15.8±8.5 у вентилируемых на спине и 15,6±8.6 у вентилируемых в прон позиции (р=0.91, разница -0.2 дня, 95% доверительный интервал [ДИ] от -3.6 до 3.2). После учета возраста, балла по шкале PRISM III, причины острого повреждения легкого и вида ИВЛ средняя разница между положениями на животе и на спине по количеству дней без ИВЛ составила 0.3 дня (95% ДИ от -3.0 до 3.5). Возраст значения не имел. Доля выживших и обходившихся без вентиляции к 28 дню составила 86% в положении на спине и 80% - на животе (отношение рисков [ОР] 0.93;95% ДИ 0.78-1.11; р=0.45). Летальность в обеих группах была невысокой - 8%. По другим вторичным конечным точкам - по восстановлению повреждения легких, по дням без органной недостаточности, по функциональным исходам, по использованию седатации – различия между группами также не отмечалось. Не было значимой разницы и по числу выживших, оставшихся зависимыми от кислорода к 28-му дню (20% на животе, и 26% на спине, р=0.49). В положении на животе пациенты пребывали в среднем 18 часов в день на протяжении в среднем 4 дней (от 1 до 7 дней), что составило в среднем 79±9% от острой фазы болезни. Оксигенация при поворотах тела улучшалась: 64% из 202 ежедневных поворотов приводили к повышению соотношения PaO2/FiO2 минимум на 20 мм рт. ст., или понижению индекса оксигенации минимум на 10%. 90% пациентов из группы прон-позиции были классифицированы как среагировавшие на смену положения тела. Тем не менее, значимой разницы в числе дней без вентиляции в группах среагировавших и не среагировавших не было (р=0.85). Осложнения, имеющие отношение к положению тела, были отмечены у пяти пациентов: у 4 в группе ИВЛ в прон-позиции и у 1 в группе ИВЛ на спине (р=0.36). У 3 пациентов в группе прон-позиции имела место гиперкапния и у 1 пациента - перегиб и частичная обструкция трахеальной трубки. В группе на спине у одного пациента был тяжелый (4 степени) пролежень, пациент выжил. У одного пациента в группе прон-позиции, имевшего серповидно-клеточную анемию, произошла секвестрация селезенки. Выводы. Таким образом, несмотря на достоверное улучшение оксигенации, продемонстрированное в этом исследовании, вентиляция в прон-позиции не улучшала исходов у детей. Возможными ограничениями авторы исследования считают отсутствие слепого контроля, а также дизайн исследования, направленный на доказательство преимуществ ИВЛ в прон-позиции по сравнению с ИВЛ на спине. Последнее привело к преждевременной остановке исследования и уменьшило число участников. Источник. Effect of Prone Positioning onClinical Outcomes in Children With Acute Lung Injury: A Randomized Controlled Trial. Martha A. Q. Curley, RN, PhD et al. JAMA. July 13, 2005;294:229-237. |