Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

ИВЛ в прон-позиции при лечении ОПЛ у детей улучшает оксигенацию, но не влияет на исход. Печатать
09.08.05
Многообещающей методикой для лечения больных с острым повреждением легких (ОПЛ) и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) считается вентиляция в прон-позиции (лежа на животе, лицом вниз). Группа исследователей из PALISI (Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators network - сеть исследователей острого повреждения легкого и сепсиса) провели рандомизированное испытание эффективности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у детей в прон-позиции по сравнению с обычной вентиляцией лежа на спине.

Методы и ход иисследования.

Исследование проводилось в США с августа 2001 г. по апрель 2004 г. в семи педиатрических отделениях реанимации. В исследование включались дети в  возрасте от двух недель до 18 лет, находящиеся на механической вентиляции с интубацией трахеи, имеющие отношение уровня кислорода в артериальной крови к уровню кислорода в выдыхаемом воздухе -  PaO2/FiO2 ≤300,  двусторонние инфильтраты в легких и не имеющие гипертензию в левом предсердии.

Больных рандомизировали на ИВЛ на спине или на животе без слепого контроля. Пациенты вентилировались на животе по 20 часов в сутки в течение всей острой фазы болезни или максимум 7 дней, потом их перемещали на спину.

Острой фазой считалось время от рандомизации до достижения критериев экстубации: спонтанного дыхания, индекса оксигенации [ср. давл. в дыхательных путях/(PaO2:FiO2)х100] менее 6, снижения уровня вентиляционной поддержки в последние 6 часов. Остальная интенсивная терапия проводилась по общепринятым протоколам. При принятии больного в исследование регистрировались функциональные показатели здоровья и данные по PRISM III (Pediatric Risk of Mortality, шкала риска летальности в педиатрии). Пациентам в группе прон-позиции измеряли газы артериальной крови и физиологические показатели за час до поворота на живот или на спину и через час после каждого  такого поворота.

День, когда соотношение PaO2/FiO2 увеличивалось на 20 или выше, или индекс оксигенации снижался минимум на 10% после поворота на живот, считался днем положительной реакции. Первичной конечной точкой считалось число дней без вентиляции (когда пациент обходился без респираторной поддержки минимум 48 часов подряд) с 1 по 28 день от рандомизации.

Вторичные конечные точки - выживание и отсутствие потребности в вентиляции к 28 дню, летальность от всех причин, время восстановления повреждения легких (число дней от рандомизации до достижения критериев экстубации),  дни без органной недостаточности и функциональное здоровье.

Результаты.

Исследование было остановлено преждевременно, после отбора 102 больных (по 51 в каждую группу), так как не было получено положительных результатов.

Основными причинами перевода на ИВЛ были пневмония, бронхит, сепсис, аспирация. Средний возраст участников исследования составил 2 года.

Частота достижения первичной конечной точки не различалась существенно между группами: число дней без вентиляции составило в среднем 15.8±8.5 у вентилируемых на спине и 15,6±8.6 у вентилируемых в прон позиции (р=0.91, разница  -0.2 дня, 95% доверительный интервал [ДИ] от -3.6 до 3.2). После учета возраста, балла по шкале PRISM III, причины острого повреждения легкого и вида ИВЛ средняя разница между положениями на животе и на спине по количеству дней без ИВЛ составила 0.3 дня (95% ДИ от -3.0 до 3.5). Возраст значения не имел.

Доля выживших и обходившихся без вентиляции к 28 дню составила 86% в положении на спине и 80% - на животе (отношение рисков [ОР] 0.93;95% ДИ 0.78-1.11; р=0.45). Летальность в обеих группах была невысокой - 8%.

По другим вторичным конечным точкам - по восстановлению повреждения легких, по дням без органной недостаточности, по функциональным исходам, по использованию седатации – различия между группами также не отмечалось. Не было значимой разницы и по числу выживших, оставшихся зависимыми от кислорода к 28-му дню (20% на животе, и 26% на спине, р=0.49).

В положении на животе пациенты пребывали в среднем 18 часов в день на протяжении в среднем 4 дней (от 1 до 7 дней), что составило в среднем 79±9% от острой фазы болезни. Оксигенация при поворотах тела улучшалась: 64% из 202 ежедневных поворотов приводили к повышению соотношения PaO2/FiO2 минимум на 20 мм рт. ст., или понижению индекса оксигенации минимум на 10%.

90% пациентов из группы прон-позиции были классифицированы как среагировавшие на смену положения тела. Тем не менее, значимой разницы в числе дней без вентиляции в группах среагировавших и не среагировавших не было (р=0.85).

Осложнения, имеющие отношение к положению тела, были отмечены у пяти пациентов: у 4 в группе ИВЛ в прон-позиции и у 1 в группе ИВЛ на спине (р=0.36). У 3 пациентов в группе прон-позиции имела место гиперкапния и у 1 пациента - перегиб и частичная обструкция трахеальной трубки. В группе на спине у одного пациента был тяжелый (4 степени) пролежень, пациент выжил. У одного пациента в группе прон-позиции, имевшего серповидно-клеточную анемию, произошла секвестрация селезенки.

Выводы.

Таким образом, несмотря на достоверное улучшение оксигенации, продемонстрированное в этом исследовании, вентиляция в прон-позиции не улучшала исходов у детей.

Возможными ограничениями авторы исследования считают отсутствие слепого контроля, а также дизайн исследования, направленный на доказательство преимуществ ИВЛ в прон-позиции по сравнению с ИВЛ на спине. Последнее привело к преждевременной остановке исследования и уменьшило число участников.

Источник.

Effect of Prone Positioning onClinical Outcomes in Children With Acute Lung Injury: A Randomized Controlled Trial. Martha A. Q. Curley, RN, PhD et al. JAMA. July 13, 2005;294:229-237.

Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow ИВЛ в прон-позиции при лечении ОПЛ у детей улучшает оксигенацию, но не влияет на исход.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав