В отличие от изменений сегмента ST и повышенного уровня тропонинов, являющихся маркерами высокого риска у больных с острым коронарным синдромом (ОКС), прогноз у пациентов с острой болью в груди, не имеющих таких изменений, остается противоречивым. Испанские ученые провели исследование, целью которого была разработка новой шкалы прогностического риска у больных, госпитализированных с подозрением на ОКС и отсутствующими изменениями сегмента ST и нормальным содержанием тропонина. Методы и ход исследования. В исследование включено 646 больных (средний возраст 64 года; 68% мужчин), которые последовательно поступили в отделение неотложной помощи по поводу острой боли в груди предположительно ишемической природы. У всех пациентов отсутствовали отклонения сегмента ST (≥1 мм) на электрокардиограмме (ЭКГ) и повышение уровня тропонина I при поступлении, через 8 и 12 часов от начала приступа. Ведение больных осуществлялось по единому протоколу, включавшему в себя клиническую оценку боли по шкале M.Geleijnse et al.*, ЭКГ и ранний нагрузочный тест при отсутствии противопоказаний (физическая несостоятельность или аномалии ЭКГ). Дополнительно учитывались факторы, входящие в наиболее часто используемую шкалу риска TIMI: пол, возраст, курение, гипертония, сахарный диабет (отдельно инсулинозависимый), гиперхолестеринемия, наследственная отягощенность, ≥2 эпизодов боли за последние 24 часа, класс по Киллип >1, доказанный коронарный стеноз ≥50%, использование аспирина в течение недели, перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), ангиопластика, коронарное шунтирование или сердечная недостаточность. Симптом-лимитированный нагрузочный тест по протоколу Брюса был выполнен у 322 больных (50%) в течение первых 24 часов от поступления. Из них 190 пациентов с отрицательным результатом были выписаны, 52 человека с положительным тестом госпитализированы. Участь остальных больных с тестом «без оценки» оставалась за лечащим врачом. Всего в первые сутки выписано 216 пациентов, 430 госпитализированы. У всех госпитализированных больных проводилось лечение аспирином, низкомолекулярным гепарином и при отсутствии противопоказаний β-блокаторами. Катетеризации сердца подвергнуты 227 больных (53% госпитализированных), из них 68 пациентам выполнено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и 31 – коронарное шунтирование. 57 больных имели нормальные коронарные артерии. Первичной композитной конечной точкой исследования были случаи смерти от всех причин и нефатальный ИМ. Для оценки вторичной композитной точки добавлялись случаи срочных реваскуляризаций в течение 14 суток. Наблюдение за больными продолжалось в течение 1 года. Результаты. В течение года 21 больной умер (3,3%), у 29 развился ИМ (4,5%). Первичной конечной точки достигло 6,7% участников исследования. В течение 2 недель 5 больных умерло (0,8%), 17 перенесли ИМ (2,6%) и 26 подверглись операции срочной реваскуляризации (4%). Вторичная конечная точка зарегистрирована в 5,4% случаев. Достижение первичной точки было связано с результатами нагрузочного теста. В частности, при отрицательном, неинформативном, положительном и невыполненном тесте частота первичной точки составила 1,6%, 3,9%, 9,6% и 10% соответственно (р=0,002 для тренда). По результатам многофакторного анализа с помощью регрессии Кокса выделены независимые факторы, повышающие риск развития первичной конечной точки, из которых и была составлена новая шкала оценки риска. Ими оказались: оценка боли ≥10 баллов (отношение рисков [ОР] 2,5; р=0,02) – 1 балл; ≥ 2 приступов за последние сутки (ОР 2,2; р=0,01) – 1 балл; возраст ≥67 лет (ОР 2,3; р=0,01) – 1 балл; инсулинозависимый диабет (ОР 4,2; р=0,0001) – 2 балла; ЧКВ в анамнезе (ОР 2,2; р=0,04) – 1 балл. В то же время результаты нагрузочного теста не достигли статистической достоверности и потому не были включены в оценочную шкалу. Таким образом, пациенты были разделены на 5 категорий риска смерти и ИМ: очень низкого (0 баллов – 0% случаев), низкого (1 балл – 3,1%), промежуточного (2 балла – 5,4%), высокого (3 балла – 17,6%) и очень высокого (≥4 баллов – 29,6%). Высокодостоверные различия отмечены между группами очень низкого, низкого и промежуточного риска и группами высокого (р=0,0001; р=0,0001; р=0,0001) и очень высокого риска (р=0,002; р=0,0001; р=0,0001 соответственно). При этом новая шкала оказалась более точной для прогнозирования долгосрочного риска, чем шкала TIMI (С-индекс характеристической ROC-кривой 0,78 против 0,66; р=0,0002). При проверке работоспособности новой шкалы авторы применили ее на когорте из 171 последовательного пациента, поступившего непосредственно после первой когорты больных. При наблюдении в течение 28 недель первичная точка зафиксирована у 8 человек (4,7%), и сумма баллов по новой шкале была достоверно связана с ее достижением (С-индекс 0,78). И снова подсчет риска по новой шкале оказался точнее, чем по шкале TIMI (С-индекс 0,70; р=0,05). Выводы. Пациенты, поступающие с острой болью в груди, несмотря на отсутствие изменений сегмента ST и нормальный уровень тропонина, имеют различный однолетний прогноз. Новая шкала риска, полученная на данной специфической популяции больных, позволяет проводить более точную риск-стратификацию, чем шкала TIMI. Источник Juan Sanchis J., Vicent Bodí V., Julio Núñez J. et al. New Risk Score for Patients With Acute Chest Pain, Non–ST-Segment Deviation, and Normal Troponin Concentrations. A Comparison With the TIMI Risk Score. J Am Coll Cardiol. Aug. 2, 2005;46:443–9. * Клиническая оценка боли по шкале M.Geleijnse et al. (2000) Локализация боли: загрудинная (+3 балла) прекордиальная (+2 балла) шея, челюсть, эпигастрий ( +1 балл) верхушка сердца (-1 балл) Иррадиация боли: любая рука (+2 балла) плечо, спина, шея, челюсть (+1 балл) Характеристика боли: сжимающая, давящая (+3 балла) тяжесть, стеснение в груди (+2 балла) колющая, мгновенная, режущая (-1 балл) Интенсивность боли сильная (+2 балла) умеренная (+1 балл) Изменение боли под влиянием: нитроглицерина (+1 балл) вставания (-1 балл) дыхания (-1 балл) Сопутствующие симптомы: одышка (+2 балла) тошнота или рвота (+2 балла) потливость (+2 балла) Стенокардия напряжения в анамнезе (+3 балла)
|