Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Новая шкала оценки риска у больных с подозрением на нестабильную стенокардию. Печатать
16.08.05
В отличие от изменений сегмента ST и повышенного уровня тропонинов, являющихся маркерами высокого риска у больных с острым коронарным синдромом (ОКС), прогноз у пациентов с острой болью в груди, не имеющих таких изменений, остается противоречивым. Испанские ученые провели исследование, целью которого была разработка новой шкалы прогностического риска у больных, госпитализированных с подозрением на ОКС и отсутствующими изменениями сегмента ST и нормальным содержанием тропонина.

Методы и ход исследования.

В исследование включено 646 больных (средний возраст 64 года; 68% мужчин), которые последовательно поступили в отделение неотложной помощи по поводу острой боли в груди предположительно ишемической природы. У всех пациентов отсутствовали отклонения сегмента ST (≥1 мм) на электрокардиограмме (ЭКГ) и повышение уровня тропонина I при поступлении, через 8 и 12 часов от начала приступа. Ведение больных осуществлялось по единому протоколу, включавшему в себя клиническую оценку боли по шкале M.Geleijnse et al.*, ЭКГ и ранний нагрузочный тест при отсутствии противопоказаний (физическая несостоятельность или аномалии ЭКГ). Дополнительно учитывались факторы, входящие в наиболее часто используемую шкалу риска TIMI: пол, возраст, курение, гипертония, сахарный диабет (отдельно инсулинозависимый), гиперхолестеринемия, наследственная отягощенность, ≥2 эпизодов боли за последние 24 часа, класс по Киллип >1, доказанный коронарный стеноз ≥50%, использование аспирина в течение недели, перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), ангиопластика, коронарное шунтирование или сердечная недостаточность.

Симптом-лимитированный нагрузочный тест по протоколу Брюса был выполнен у 322 больных (50%) в течение первых 24 часов от поступления. Из них 190 пациентов с отрицательным результатом были выписаны, 52 человека с положительным тестом госпитализированы. Участь остальных больных с тестом «без оценки» оставалась за лечащим врачом. Всего в первые сутки выписано 216 пациентов, 430 госпитализированы.

У всех госпитализированных больных проводилось лечение аспирином, низкомолекулярным гепарином и при отсутствии противопоказаний β-блокаторами. Катетеризации сердца подвергнуты 227 больных (53% госпитализированных), из них 68 пациентам выполнено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и 31 – коронарное шунтирование. 57 больных имели нормальные коронарные артерии.

Первичной композитной конечной точкой исследования были случаи смерти от всех причин и нефатальный ИМ. Для оценки вторичной композитной точки добавлялись случаи срочных реваскуляризаций в течение 14 суток.

Наблюдение за больными продолжалось в течение 1 года.

Результаты.

В течение года 21 больной умер (3,3%), у 29 развился ИМ (4,5%). Первичной конечной точки достигло 6,7% участников исследования.

В течение 2 недель 5 больных умерло (0,8%), 17 перенесли ИМ (2,6%) и 26 подверглись операции срочной реваскуляризации (4%). Вторичная конечная точка зарегистрирована в 5,4% случаев.

Достижение первичной точки было связано с результатами нагрузочного теста. В частности, при отрицательном, неинформативном, положительном и невыполненном тесте частота первичной точки составила 1,6%, 3,9%, 9,6% и 10% соответственно (р=0,002 для тренда).

По результатам многофакторного анализа с помощью регрессии Кокса выделены независимые факторы, повышающие риск развития первичной конечной точки, из которых и была составлена новая шкала оценки риска. Ими оказались: оценка боли ≥10 баллов (отношение рисков [ОР] 2,5; р=0,02) – 1 балл; ≥ 2 приступов за последние сутки (ОР 2,2; р=0,01) – 1 балл; возраст ≥67 лет (ОР 2,3; р=0,01) – 1 балл; инсулинозависимый диабет (ОР 4,2; р=0,0001) – 2 балла; ЧКВ в анамнезе (ОР 2,2; р=0,04) – 1 балл. В то же время результаты нагрузочного теста не достигли статистической достоверности и потому не были включены в оценочную шкалу.

Таким образом, пациенты были разделены на 5 категорий риска смерти и ИМ: очень низкого (0 баллов – 0% случаев), низкого (1 балл – 3,1%), промежуточного (2 балла – 5,4%), высокого (3 балла – 17,6%) и очень высокого (≥4 баллов – 29,6%). Высокодостоверные различия отмечены между группами очень низкого, низкого и промежуточного риска и группами высокого (р=0,0001; р=0,0001; р=0,0001) и очень высокого риска (р=0,002; р=0,0001; р=0,0001 соответственно). При этом новая шкала оказалась более точной для прогнозирования долгосрочного риска, чем шкала TIMI (С-индекс характеристической ROC-кривой 0,78 против 0,66; р=0,0002).

При проверке работоспособности новой шкалы авторы применили ее на когорте из 171 последовательного пациента, поступившего непосредственно после первой когорты больных. При наблюдении в течение 28 недель первичная точка зафиксирована у 8 человек (4,7%), и сумма баллов по новой шкале была достоверно связана с ее достижением (С-индекс 0,78). И снова подсчет риска по новой шкале оказался точнее, чем по шкале TIMI (С-индекс 0,70; р=0,05).   

Выводы.

Пациенты, поступающие с острой болью в груди, несмотря на отсутствие изменений сегмента ST и нормальный уровень тропонина, имеют различный однолетний прогноз.

Новая шкала риска, полученная на данной специфической популяции больных, позволяет проводить более точную риск-стратификацию, чем шкала TIMI.

Источник

Juan Sanchis J., Vicent Bodí V., Julio Núñez J. et al. New Risk Score for Patients With Acute Chest Pain, Non–ST-Segment Deviation, and Normal Troponin Concentrations. A Comparison With the TIMI Risk Score. J Am Coll Cardiol. Aug. 2, 2005;46:443–9.

* Клиническая оценка боли по шкале M.Geleijnse et al. (2000)
Локализация боли: 
загрудинная  (+3 балла)
прекордиальная  (+2 балла)
шея, челюсть, эпигастрий  ( +1 балл)
верхушка сердца  (-1 балл)
Иррадиация боли: 
любая рука  (+2 балла)
плечо, спина, шея, челюсть  (+1 балл)
Характеристика боли: 
сжимающая, давящая  (+3 балла)
тяжесть, стеснение в груди  (+2 балла)
колющая, мгновенная, режущая  (-1 балл)
Интенсивность боли 
сильная  (+2 балла)
умеренная  (+1 балл)
Изменение боли под влиянием: 
нитроглицерина  (+1 балл)
вставания  (-1 балл)
дыхания  (-1 балл)
Сопутствующие симптомы: 
одышка  (+2 балла)
тошнота или рвота  (+2 балла)
потливость  (+2 балла)
Стенокардия напряжения в анамнезе  (+3 балла)

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Новая шкала оценки риска у больных с подозрением на нестабильную стенокардию.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав