Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Шкала Бэйли имеет низкую прогностическую значимость у глубоко недоношенных детей. Печатать
16.08.05
Решения о выхаживании детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении всегда связаны с оценкой риска нарушения когнитивной функции (КФ) у таких детей в будущем. Для оценки развития детей первых двух лет жизни широко используется шкала Бэйли 2-го издания от 1993 г. (ШБII), состоящая из серии тестов: умственного, двигательного и поведенческого.

 Индекс Умственного Развития (ИУР) ШБII наиболее часто используется для оценки КФ у детей из групп высокого риска. Если ребенок к 18-20 мес. жизни имеет субнормальные значения ИУР (<70 баллов), это означает, что он отстает в нервно-психическом развитии, а также может иметь грубые нейросенсорные нарушения (НСН). Однако до настоящего времени остается неясным, в какой степени с помощью ИУР можно прогнозировать поздние нарушения КФ у детей, родившихся с ЭНМТ. Большие компенсаторные возможности и пластичность развития церебральных структур в течение первых лет жизни может приводить к значительному прогрессу КФ у детей. Известно также, что использование ШБII затруднено у детей, родившихся преждевременно, в связи с необходимостью корригировать метод тестирования относительно биологического возраста ребенка. Американские ученые провели популяционное исследование для того, чтобы изучить прогностическую значимость ИУР ШБII для оценки КФ у детей в возрасте от 20 мес. до 8 лет, родившихся с ЭНМТ (<1000 г).

Методы и ход исследования.

В Клинике Кливлендского Университета (штат Огайо, США) из 344 детей, родившихся в 1992-1995 гг. с ЭНМТ, 200 (84%) были обследованы дважды: в 20 мес., корригированных по возрасту (постменструальный плюс постнатальный возраст), и в 8 лет. КФ в 20 мес. изучалась с помощью ИУР ШБII. В 8,6 лет проводилось полное физикальное и неврологическое обследование пациентов, нервно-психическое развитие оценивалось с помощью тестов Кауфмана для детей с определением Суммарного Показателя Умственного Развития (СПУР), эквивалентного коэффициенту IQ (IQ<70, согласно критериям ВОЗ, определяется как умственная отсталость). Контрольную группу в школьном возрасте составили 8-летние дети, родившиеся в срок с нормальной массой тела, c соответствующими социально-демографическим данными.

Все дети в зависимости от результатов обследования в 20 мес. были разделены на 2 подгруппы - с НСН и без таковых. Позитивная или негативная прогностическая значимость ИУР подсчитывалась как отношение полученных результатов к общему количеству детей (n=200) и отдельно к числу детей в каждой подгруппе. Для того чтобы выявить факторы, влияющие на изменение КФ, дети с низким ИУР в 20 мес. (<70) были разделены в 8 лет на 2 подгруппы: с СПУР<70 и СПУР≥70. Аналогично, дети с ИУР<85 также изучались в 2 подгруппах: с СПУР<85 и СПУР≥85.

Результаты.

Среднее значение массы тела детей при рождении было 811±125 г, гестационный возраст - 26,4±2 нед., 41% составили мальчики, 60% - чернокожие младенцы. Большинство новорожденных имели различные перинатальные поражения: патологию легких - 44%, перивентрикулярные кровоизлияния I-II (37%) или III-IV ст. (13%), перивентрикулярную лейкомаляцию - 7%, персистирующую дилатацию желудочков мозга - 15%, выраженные изменения по данным церебрального УЗИ - 24%. Тяжелые неврологические нарушения  в 20 мес. и 8 лет диагностированы у 37 (19%) и 32 (16%) детей соответственно, в том числе, ДЦП - 29 (15%) и 31 (16%), мышечная гипертония - 5 (3%) и 0 (-), мышечная гипотония - 2 (1%) и 0 (-), гидроцефалия - 1 (0,5%) и 1 (0,5%); потеря слуха выявлена у 17 (9%) и 26 (14%) детей соответственно (увеличение показателей связано с использованием различных методов диагностики в этих двух возрастных группах), слепота - у 1 ребенка (0,5%) в 20 мес. Отмечено, что 8 детей с диагностированной тяжелой неврологической патологией в 20-месячном возрасте стали здоровыми к 8 годам, в то время как 5 пациентов, считавшиеся нормальными в раннем возрасте, имели диагноз ДЦП в 8 лет.

Среднее значение ИУР в 20 мес. было 75,6±16, средний уровень СПУР к 8 годам составил 87,8±19. У 154 детей без НСН ИУР в 20 мес. был 79,3±16, а СПУР в 8 лет значительно выше - 92,3±15. У детей с НСН в 20 мес. среднее значение ИУР было 63,2±15, а СПУР в 8 лет - 72,9±2. Для сравнения, у 176 детей контрольной группы средний СПУР составил 99,8±15.

Сравнительный анализ уровня нервно-психического развития в различные возрастные периоды показал, что ИУР<70 имели 39% детей в 20 мес., а СПУР<70 – лишь 16% 8-летних детей. По 37% детей в каждой возрастной группе имели результаты <85 баллов. Среди нейросенсорно-интактных детей ИУР<70 в 20 мес. был у 29%, а СПУР<70 в 8 лет – лишь у 7%, то есть 80% пациентов этой группы улучшили показатели КФ за исследуемый период. Среди детей с НСН 72% имели ИУР<70 в 20 мес. против 48% со СПУП<70 в более старшем возрасте. Всего несколько детей ухудшили свои показатели.

Позитивная прогностическая значимость ИУР<70 была низкой: 0,37 – для всей популяции детей, 0,20 – для нейросенсорно-интактной подгруппы и 0,61 – для детей с НСН. В то же время, негативная прогностическая значимость показателя оказалась высокой, составив в аналогичных подгруппах 0,98; 0,99 и 0,85. Сходный анализ был проведен для ИУР<85. Его положительная прогностическая ценность в соответствующих подгруппах была 0,50; 0,40 и 0,73; а негативная – 0,89; 0,92 и 0,67.

Анализ влияния различных факторов на изменение КФ у детей за период между 20 мес. и 8 годами показал, что дети, улучшившие свое нервно-психическое развитие (от ИУР<70 до СПУР≥70), имели значительно более низкие показатели краниальных УЗ-отклонений, ДЦП и общих НСН, чем дети, сохранившие низкий уровень и ИУР, и СПУР. Эти группы не различались по социально-демографическим данным, которые играли роль лишь при уровне КФ<85 баллов. Новорожденные с отклонениями на УЗИ головного мозга значительно реже улучшали свои КФ (как при уровне <70, так и <85 баллов в 20 мес.).

Дети, у которых показатели КФ к 8 годам остались низкими, имели СПУР=54,7±11; дети, улучшившие КФ - 87,1±10. Те же дети, у которых уровень развития был постоянно ≥70, к 8 годам имели СПУР=96,8±13. Для нейросенсорно-интактных детей значения СПУР в аналогичных подгруппах были 61,2±7; 85,5±9 и 97,4±13. Дети, которые улучшили показатели от <70 до ≥70, имели значительно большие достижения в школьном возрасте, чем дети с постоянно низким показателем, отличавшиеся ограниченными академическими навыками, низкими моторными способностями, слабыми адаптивными функциями, они нуждались в индивидуальной школьной программе обучения. Однако даже дети, улучшившие свои показатели до значения ≥70, были менее успешными в школе, чем дети, у которых показатели постоянно были >70.

Выводы.

Основное заключение, к которому приходят исследователи, состоит в том, что субнормальное значение ИУР по ШБII у ребенка в 20-месячном возрасте не является предиктором субнормальной когнитивной функции в школьном возрасте. Иными словами, прогностическая значимость ИУР ШБII оказалась низкой.

В то же время, этот показатель имеет несколько лучшую прогностическую ценность для детей с НСН, родившихся с ЭНМТ. Кроме того, низкий ИУР ШБII может являться маркером возможных проблем со школьной успеваемостью, в моторной и социальной функциях.

Получены данные, что признаки поражения головного мозга по результатам УЗИ в неонатальном периоде, а также НСН в 20-месячном возрасте, являются факторами риска стабильного когнитивного дефицита.

Исследователи высказывают обеспокоенность тем, что решения по обеспечению интенсивной медицинской помощи в родильном отделении могут быть неверными и склоняться в сторону укоренившихся данных о высоких показателях НСН у детей с ЭНМТ, базирующихся на использовании и предполагаемой значимости ИУР ШБII. Авторы считают, что тестирование по ШБII или аналогичные исследования КФ не должны использоваться для того, чтобы принимать решения о лечении этих детей, особенно в отношении таких важных вопросов, какими являются жизнь и смерть младенцев с ЭНМТ.

Источник.

Maureen Hack et al. Poor Predictive Validity of the Bayley Scales of Infant Development for Cognitive Function of Extremely Low Birth Weight Children at School Age. Pediatrics. August 2005;116:333-341.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Шкала Бэйли имеет низкую прогностическую значимость у глубоко недоношенных детей.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав