Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Своевременная смена типа диализа может оказаться полезной для больных с ХПН. Печатать
23.08.05
Несмотря на успехи трансплантологии, растет число больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), требующих заместительной почечной терапии – диализа. Данные о преимуществах того или иного из двух основных видов диализа – перитонеального и гемодиализа,  противоречивы.
Ученые из университета Johns Hopkins, входящие в исследовательскую группу CHOICE (Choice for Healthy Outcomes in Caring for ESRD), провели большое сравнительное исследование выживаемости больных, находящихся на гемодиализе или на перитонеальном диализе. 
Методы и ход исследования.
С октября 1995 по июнь 1998 гг. в проспективное когортное исследование был включен 1041 взрослый пациент с терминальной болезнью почек из 81 клиники в 19 штатах США. Медиана времени от начала диализа до включения в исследование составила 45 дней.
По специальным опросникам пациенты сообщали свои основные характеристики –демографические и клинические. Тип диализа определялся по применяемому за четыре недели после включения в исследование, все формы перитонеального диализа считались единой категорией. Больные наблюдались в течение максимум 7 лет, либо до трансплантации почки, либо до смерти.
Основным был анализ по принципу "intention to treat", по намерению лечить, т.е в соответствии с видом диализа определенным в начале исследования или в течение 30 дней после его смены. Для анализа чувствительности полученных данных применяли две крайние модели: лечения как есть, когда для каждого эпизода учитывалось, на каком виде диализа больной был на момент смерти, и модель, где смена типа диализа считалась терапевтической неудачей.
Результаты.
Из 1041 пациента 274 (26%) получали перитонеальный диализ и 767 (74%) – гемодиализ. Средний возраст больных составил 55 лет и 45% составили женщины.  У около 46% пациентов основной причиной почечной недостаточности был сахарный диабет, 50% имели сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания.
Тип диализа был сменен у 24.8% больных на перитонеальном диализе и 5% больных на гемодиализе. Было отмечено, что наибольшую вероятность быть первично назначенными на перитонеальный диализ имели больные с лучшими клиническими (возраст, коморбидный фон) и лабораторными показателями, которые были раньше направлены к нефрологу и были более социально благополучными (в большинстве своем белые, образованные, трудоустроенные и состоящие в браке).
При среднем периоде наблюдения 2,4 года различие в общей летальности в обеих группах не  было статистически значимым: 21,2% – на перитонеальном диализе и 24,4% – на гемодиализе (Р>0,2).  После учета демографических, клинических и лабораторных факторов, в течение первого года наблюдения статистически достоверного различия в летальности также не было (относительный риск 1.39, 95% доверительный интервал [ДИ] 0.64-3.06), однако на второй год наблюдения риск смерти среди больных на перитонеальном диализе был вдвое выше (относительный риск 2.34, 95% ДИ 1.19-4.59).
Следует указать, что в подгруппе больных на перитонеальном диализе, имеющих значительно лучшие клинико-лабораторные показатели, чем в среднем в когорте, риск смерти не был повышен на протяжении всего исследования по сравнению больными, получающими гемодиализ (относительный риск 1.17; 95% ДИ 0.57-2.40)
Среди пациентов, имевших сердечно-сосудистые болезни, риск смерти был вдвое выше при перитонеальном диализе. Возраст, другие сопутствующие болезни, в том числе сахарный диабет, значения не имели.
Анализ, при котором учитывался реальный вид диализа на момент смерти больного, также показал больший риск смерти при перитонеальном диализе (относительный риск 1.41, 95% ДИ 1.00-1.98). При использовании альтернативной модели, где смена типа диализа считалась неудачей, риск смерти на перитонеальном диализе был еще выше (относительный риск 2.81, 95% ДИ 2.04-3.86).
Выводы.
Авторы приходят к выводу, что сравнительный риск смерти пациентов с терминальной стадией ХПН не зависел от выбранного типа диализа в первый год, однако значительно повышался на второй год лечения для пациентов на перитонеальном диализе.  Авторы считают, что необходимы дополнительные исследования, чтобы проверить возможную пользу от своевременной смены типа диализа.
Среди возможных ограничений исследования отмечаются отсутствие рандомизации при выборе типа диализа, недостаточная информация об объеме диализа (у 76.3% больных на гемодиализе и только  26.3% на перитонеальном), а также тот факт, что переход с перитонеального на гемодиализ зачастую был вынужденным из-за осложнений, связанных с техникой его проведения. 
Источник.
Bernard G. Jaar et al. Comparing the Risk for Death with Peritoneal Dialysis and Hemodialysis in a National Cohort of Patients with Chronic Kidney Disease. Ann Intern Med. 2005,143:174-183
Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Своевременная смена типа диализа может оказаться полезной для больных с ХПН.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав