Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Морфин не улучшает кратковременные «легочные результаты» у недоношенных детей. Печатать
23.08.05
Частота применения морфина для достижения седативного эффекта и аналгезии у недоношенных новорожденных, нуждающихся в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), варьирует в разных перинатальных центрах. Ранее проведенные исследования отличались недостаточной репрезентативностью и не представили надежных доказательств о влиянии инфузий морфина на кратковременные «легочные результаты» (продолжительность ИВЛ и кислородотерапии, частоту развития пневмоторакса, бронхолегочной дисплазии [БЛД] и др.)  у новорожденных с  респираторным дистресс-синдромом (РДС).

Целью данного исследования стало изучение эффекта лечения морфином недоношенных детей с РДС на улучшение краткосрочных дыхательных результатов.
Методы и ход исследования.
В 16 центрах США было проведено рандомизированное двойное-слепое плацебо-контролируемое NEOPAIN исследование 898 новорожденных в сроке гестации от 23 до 32 недель, заинтубированных в течение первых 72 часов жизни. Равное число детей получило либо «замаскированный» морфин, либо плацебо. Обе группы исследования были разделены на подгруппы с учетом дополнительного морфина открытого назначения. По сроку гестации новорожденных были выделены следующие градации: 23-26, 27-29 и 30-32 недели. Изучаемое лекарственное средство (морфин или плацебо) вводилось внутривенно с началом инфузии в течение 8 часов после интубации. Доза морфина составила 100 мг/кг, скорость введения – 10, 20 или 30 мг/кг в час для новорожденных в сроке гестации 23-26, 27-29 и 30-32 недели соответственно.
Пациенты получали «замаскированное» лекарственное средство изучения до прекращения ИВЛ или в течение 14 дней. Тяжесть состояния новорожденных определялась по индексу клинического риска (ИКР)*. Были оценены следующие результаты: продолжительность ИВЛ или кислородотерапии, продолжительность госпитализации,  частота пневмоторакса, БЛД, раннего неонатального сепсиса, полного сепсиса, послеродового использования стероидов и смертельных исходов.
Результаты.
Субъекты обеих групп изучения имели сходные средние данные (морфин против плацебо): гестационный возраст – 27.3±2.3 против 27.4±2.3 недели; вес при рождении – 1037±340 против 1054±354 г. Частота РДС и ИКР новорожденных также были подобны в группах морфина и плацебо.
Младенцам в группе морфина ИВЛ требовалась дольше, чем в группе плацебо (медиана [межквартильный диапазон]: 7 дней [4-20 дней] против 6 дней [3-19 дней]).
Во всех градациях гестационного возраста не было выявлено никаких различий в частоте РДС, количестве доз сурфактанта, частоте функционирующего артериального протока (ФАП), использования индометацина, раннего неонатального или полного сепсиса, длительности госпитализации и количестве смертельных случаев между группами морфина и плацебо.
В категории 23-26 недель гестации не было никаких различий между 2 группами исследования в количестве дней вентиляции (медиана [межквартильный диапазон]: 18 дней [7-39 дней] против 20 дней [6-37.5 дней]; р=0.94) или продолжительности использования кислорода (55 дней [11-83 дни] против 55 дней [18-78 дней]; р=0.69). Частота развития пневмоторакса (21 % против 19 %) и БЛД (38 % против 36 %) не имела значительных отличий в группах морфина и плацебо.
В категории 27-29 недель гестации группа морфина требовала более длительной ИВЛ, чем группа плацебо (6 дней [4-12 дней] против 5 дней [2-9 дней]; р=0.01), но не было отмечено никаких различий в продолжительности использования кислорода (31 день [13-52 дня] против 34 дней [14-49.5 дней]; р=0.95). Частота развития пневмоторакса и БЛД была близка в группах морфина и плацебо: 7% против 6% и 17% против 18% соответственно.
В категории 30-32 недели гестации группа морфина требовала более продолжительной ИВЛ, чем группа плацебо (4 дня [3-6 дней] против 3 дней [2-5 дней]; р=0.02), но не было отмечено никаких различий в продолжительности использования кислорода (8 дней [4-25 дней] против 7.5 дней [3-15 дни]; р=0.25). Частота развития пневмоторакса и БЛД не имела значительных отличий в группах морфина и плацебо: 5% против 10% и 6% против 7% соответственно.
Различия в продолжительности вентиляции оставались значительными для гестационного возраста 27-29 недель (6 дней [4-12 дней] против 5 дней [2-9 дней]; р=<0.01) и 30-32 недель (4 дня [3-6 дней] против 3 дней [2-5 дней]; р<0.03) даже после исключения смертельных случаев в обеих группах изучения.
Младенцы, получавшие дополнительную аналгезию струйными болюсами морфина в обеих группах, были более больны, чем те, кому не давали морфин открыто. После коррекции с учетом наличия у матерей хориоамнионита, веса при рождении, ИКР новорожденных, сурфактант-зависимого РДС и ФАП использование дополнительной аналгезии морфином оставалось независимым фактором, связанным с увеличением частоты пневмоторакса, более продолжительным использованием высокочастотной ИВЛ, постоянного положительного давления в дыхательных путях через носовые катетеры и кислородотерапии.
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что использование морфина у недоношенных новорожденных, нуждающихся в ИВЛ, не снижает частоты БЛД и не улучшает другие краткосрочные дыхательные результаты.
По мнению авторов, инфузии морфина в дозах >10 мг/кг в час могут увеличить продолжительность пребывания на ИВЛ недоношенных новорожденных. Кроме того, струйные болюсы морфина открытого применения приводят к ухудшению дыхательных результатов у недоношенных детей с РДС, что делает более предпочтительным непрерывные вливания препарата.   
Учитывая подавление дыхательного центра, незрелость функции печени и слабую почечную экскрецию у глубоко недоношенных младенцев с высокими значениями ИКР, морфин у данной категории пациентов должен применяться в меньших дозах.
Источник.
Vineet Bhandari et al. Morphine Administration and Short-term Pulmonary Outcomes Among Ventilated Preterm Infants. Pediatrics. August 2005;116:352-359.

*Индекс клинического риска (ИКР) рассчитывается с учетом веса при рождении, гестационного возраста, врожденных пороков развития, максимальной и минимальной концентрации кислорода во вдыхаемой смеси за первые 12 часов.

Главная страница arrow Клинические случаи arrow Морфин не улучшает кратковременные «легочные результаты» у недоношенных детей.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав