Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Ангиопластика и тромболизис или изолированная тромболитическая терапия при инфаркте миокарда. Печатать
23.08.05
Хотя с помощью чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) проходимость инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСА) достигается гораздо чаще, чем после тромболитической терапии (ТЛТ) задержка времени для перевода больного в лабораторию катетеризации сердца и недостаток лабораторий с экстренными возможностями удлиняет сроки достижения механической реперфузии.

Действительно, проведенные на заре развития ЧКВ исследования по рутинному применению срочной ангиопластики после ТЛТ не выявили клинической эффективности такого подхода при том, что риск кровотечений увеличивался. Канадские ученые провели исследование CAPITAL AMI (Combined Angioplasty and Pharmacological Intervention vs Thrombolytics Alone in AMI), чтобы оценить пользу проведения современных ЧКВ со стентированием  непосредственно после болюсного введения дозированного по весу тромболитика тенектеплазы в сравнении с изолированной ТЛТ.
Методы и ход исследования.
В 2001-2004 гг. в 4 госпиталях Оттавы, в одном из которых проводились коронарные интервенции, 170 пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ) были рандомизированы на проведение изолированной ТЛТ (n=84) или на выполнение после нее ЧКВ (n=86). Больные ИМ поступали в первые 6 часов от начала заболевания и имели один из следующих критериев высокого риска: 1) передняя локализация с подъемом сегмента ST ≥2 мм, по крайней мере, в 2 соседних грудных отведениях; 2) распространенный непередний ИМ со смещением сегмента ST ≥1 мм не менее чем в 8 отведениях, либо суммой подъема ST >20 мм; 3) класс по Киллипу 3; 4) систолическое АД <100 мм рт.ст. Исключались пациенты с традиционными противопоказаниями к проведению ТЛТ, перенесенными коронарным шунтированием и ЧКВ (за последние 6 месяцев), кардиогенным шоком, введением ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa (за последнюю неделю), ≥5000 МЕ нефракционированного гепарина (НФГ) или низкомолекулярного гепарина (НМГ) в течение 6 часов или непереносимостью аспирина.
Всем пациентам назначался аспирин (первая доза 160 мг в разжеванном виде, поддерживающая 325 мг/сутки), весо-зависимое введение НФГ и тенектеплазы в дозах, рекомендованных исследованием ASSENT-3*. Ангиопластика выполнялась при отсутствии диффузного сосудистого поражения или полной проходимости ИСА (3 степень кровотока по шкале TIMI и резидуальном стенозе <70%). Имплантация стента проводилась во всех технически возможных случаях. Кроме того, в группе комбинированного лечения в течение, по крайней мере, 1 месяца назначался клопидогрель (300 мг – нагрузочная доза, 75 мг/сутки – поддерживающая).  В группе изолированной ТЛТ срочная коронарография выполнялась в случае сохраняющейся боли в груди и подъема сегмента ST через 90 минут от начала тромболизиса, а также при ухудшении гемодинамики.
Всем пациентам через 1 неделю и 1 месяц выполнялись изотопная вентрикулография и через 1 месяц от рандомизации – нагрузочный тест по протоколу Брюса.
Первичной конечной точкой исследования была комбинация смерти, рецидивов ИМ (ре-ИМ), нестабильной стенокардии (НС) и инсульта в течение 6 месяцев. Эпизоды больших и малых кровотечений оценивались по критериям TIMI.
Результаты.
Больные двух групп были сравнимы по исходным характеристикам. Передняя локализация ИМ отмечена у 47,6% пациентов из группы консервативной терапии и у 52,3% больных из группы комбинированного лечения. По 79% пациентов обеих групп имели при поступлении класс I по Киллипу. Среднее время начала введения тенектеплазы в обеих группах составило 120 минут от начала заболевания. Из группы ТЛТ+ЧКВ 79 больным (91%) выполнено ЧКВ, в том числе 77 – стентирование и 2 – ангиопластика. Среднее время «до введения баллона» от момента рандомизации составило 95 минут. Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa применялись только в 14% случаев при недостаточно оптимальных результатах ангиографии. Клопидогрель получили 91% больных, подвергшихся ЧКВ, и 57% получивших только ТЛТ.
При первоначальной ангиографии проходимость ИСА (степень 2-3 по TIMI) зарегистрирована в 84% случаев, в том числе полная в 52%. После ЧКВ эти показатели соответственно улучшились до 97% и 89%.
При оценке событий первичной конечной точки оказалось, что в группе комбинированной терапии их было достоверно меньше как через 1 месяц (9,3% против 21,7% при ТЛТ; р=0,03), так и через 6 месяцев (11,6% против 24,4%; р=0,04). При этом основная эффективность была достигнута в течение первой недели за счет снижения числа ре-ИМ и НС, тогда как смертность и частота инсультов достоверно не изменились.
Проведение ЧКВ не увеличило риска больших кровотечений (8,1% против 7,1% в группе ТЛТ; р=1,0). Переливание крови потребовалось у 5 больных из группы комбинированной терапии против 2 случаев в группе консервативного лечения (р=0,44). По одному больному в каждой группе перенесли геморрагический инсульт.
Не отмечено достоверных межгрупповых различий по частоте развития сердечной недостаточности и кардиогенного шока, по показателям фракции выброса левого желудочка через 1 неделю и 1 месяц и толерантности к нагрузке через 1 месяц.
Тем не менее, в группе изолированной ТЛТ во время госпитализации 56 пациентам пришлось выполнить незапланированную катетеризацию сердца (66,7% против 14,0%; р<0,001), в том числе в 40 случаях – ЧКВ (50% против 14%; р<0,001). В течение 6 месяцев реваскуляризация выполнена у 53,7% больных из группы изолированного тромболизиса против 16,3% в группе комбинированной терапии (р<0,001).
Выводы.
В данном исследовании продемонстрировано, что проведение срочного ЧКВ после ТЛТ тенектеплазой в сравнении с изолированным тромболизисом существенно снижает частоту повторных ишемических коронарных событий у больных ИМ с высоким риском осложнений и при этом достаточно безопасно.
Необходимы крупные рандомизированные исследования сравнивающие эффективность и рентабельность срочного эндоваскулярного лечения (т.е. после ТЛТ) с первичным (т.е. без ТЛТ) ЧКВ.
Источник.
Le May M.R., Wells G.A., Labinaz M. et al. Combined Angioplasty and Pharmacological Intervention Versus Thrombolysis Alone in Acute Myocardial Infarction (CAPITAL AMI Study). J Am Coll Cardiol. Aug.  2, 2005;46(3):417-24

*Весо-зависимые дозы тенектеплазы: 30 мг при массе тела до 60 кг; 35 мг – при 60-70 кг; 40 мг – при 70-80 кг; 45 мг – при 80-90 кг; 50 мг при массе тела более 90 кг.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Ангиопластика и тромболизис или изолированная тромболитическая терапия при инфаркте миокарда.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав