|
Долговременная эффективность септальной миэктомии при гипертрофической кардиомиопатии. |
|
23.08.05
|
Обструкция выводного тракта левого желудочка (ЛЖ) является важным предиктором развития прогрессирующей сердечной недостаточности (СН) и сердечно-сосудистой смерти у больных гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП). Хирургическая септальная миэктомия стойко улучшает внутрисердечную гемодинамику и значительно улучшает качество жизни симптоматичных пациентов. Однако долгосрочный эффект этой операции до сих пор не определен.Ученые из крупнейших специализированных центров США и Италии решили оценить долговременную эффективность септальной миэктомии у больных ГКМП в сравнении с медикаментозной терапией и продолжительностью жизни в общей популяции. Методы и ход исследования. Из 1337 последовательно поступивших в 1983-2001 гг. пациентов ретроспективно составлены 3 когорты: 1) 289 больных, подвергшихся миэктомии (кроме них, 64 пациента были исключены из-за проведения дополнительной операции протезирования клапана или коронарного шунтирования); 2) 228 больных с обструктивной ГКМП и градиентом давления ≥30 мм рт.ст., которым оперативное вмешательство не было рекомендовано из-за отсутствия выраженных клинических симптомов, либо предпочтения медикаментозной терапии; 3) 820 больных ГКМП без обструкции выводного тракта ЛЖ. Первая группа больных была отобрана из ведущего центра США – клиники Мейо (Рочестер, штат Миннесота), имеющего более чем 40-летний опыт проведения септальной миэктомии, остальные две – из 1 госпиталя США (Minneapolis Heart Institute Foundation, Миннеаполис, штат Миннесота) и 2 госпиталей Италии (Azienda Ospedaliera Careggi, Флоренция и Federico II University, Неаполь), не специализирующихся на хирургическом лечении ГКМП. Критериями для хирургического лечения в клинике Мейо были: наличие обструкции выводного тракта ЛЖ с градиентом давления ≥50 мм рт.ст. в покое или при провокации, приводящей к передне-систолическому движению створки митрального клапана; при наличии функциональных нарушений III-IV класса по NYHA (или повторных связанных с нагрузкой обмороков), несмотря на максимальную медикаментозную терапию. Септальная миэктомия выполнялась трансаортально по методике A.G.Morrow et al. (1975, 1978). Время наблюдения за оперированными больными исчислялось со дня операции, за неоперированными пациентами – с момента первичного клинического обследования и в среднем составило 6,2±6 лет. Еще одну группу сравнения составили соответствующие оперированным больным по полу, возрасту и году включения в исследование лица общей популяции, набранные из службы статистики здоровья США (U.S. Health Statistics). Результаты. Исходно у оперированных и неоперированных больных ГКМП отмечался одинаковый градиент давления в выводном тракте ЛЖ (67 и 68 мм рт.ст.; р=0,9), но первые были моложе (45 против 50 лет; р=0,01), имели больший размер левого предсердия (47 против 45 мм; р=0,001) и конечно-диастолический размер ЛЖ (44 против 42 мм; р=0,001) и более высокий функциональный класс (фк) по NYHA (2,89 против 1,83; р<0,01). При этом у 89% пациентов из группы хирургического вмешательства отмечался III-IV фк по NYHA, в то время как выраженные функциональные нарушения у больных обструктивной ГКМП из группы медикаментозной терапии выявлены только в 15% случаев (р<0,001). После выполнения миэктомии градиент давления снизился до 3±8 мм рт.ст. (р<0,001), фк – до 1,5±0,7 (р<0,001), а частота III-IV классов в течение периода наблюдения уменьшилась до 6%. Несмертельные операционные осложнения отмечены у 5 пациентов: у двоих – дефект межжелудочковой перегородки (0,8%) и у троих – полная атриовентрикулярная блокада, потребовавшая имплантации искусственного водителя ритма (1%). Смерть, связанная с операцией, зафиксирована в 2 случаях (операционная летальность 0,8%) у пациентов 64 и 71 года с IV фк, подвергнутых неотложной миэктомии. 1-, 5- и 10-летняя выживаемость оперированных больных составила 98%, 96% и 83% соответственно и не отличалась от выживаемости в общей популяции (98%, 95% и 88%; р=0,2), но была значительно выше, чем у неоперированных пациентов с обструктивной ГКМП (90%, 79% и 61%; р<0,001). Оперативное вмешательство в сравнении с консервативной терапией сопровождалось меньшим риском смерти, связанной с ГКМП (выживаемость 99%, 98% и 95% против 94%, 89% и 73%; р<0,001), и риском внезапной смерти (100%, 99% и 99% против 97%, 93% и 89%; р=0,003). При сопоставлении группы хирургического лечения и больных с необструктивной ГКМП оказалось, что хотя общая 1-, 5- и 10-летняя выживаемость оперированных больных была сходной, риск смерти от кардиопатии у них все же был ниже (ГКМП-зависимая выживаемость при необструктивном варианте заболевания 98%, 96% и 91%; р=0,01). Многофакторный анализ установил, что только септальная миэктомия (отношение рисков [ОР] 0,43; р<0,001) и более молодой возраст (ОР 0,97 на год жизни; р<0,001) были независимыми предикторами выживаемости больных обструктивной ГКМП. Для снижения влияния возрастных факторов был проведен анализ среди пациентов в возрасте ≤45 лет. И в этом случае эффективность оперативного лечения оказалась высокой (ОР общей выживаемости 0,28; р<0,001 и ОР ГКМП-зависимой выживаемости 0,25; р=0,004). Число выживших молодых пациентов за период наблюдения соответственно составил 99%, 98% и 92% в группе миэктомии и 92%, 88% и 75% в группе консервативного лечения (р=0,006). Выводы. Септальная миэктомия у больных ГКМП с обструкцией выводного тракта ЛЖ не только существенно улучшает качество, но и значительно увеличивает продолжительность жизни, делая ее сравнимой с продолжительностью жизни в общей популяции. Данное исследование поддерживает современные рекомендации о необходимости выполнения оперативного вмешательства у больных обструктивной ГКМП, имеющих тяжелые рефрактерные к медикаментозной терапии симптомы. Источник. Ommen S.R., Maron B.J., Olivotto I. et al. Long-Term Effects of Surgical Septal Myectomy on Survival in Patients With Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. Aug. 2, 2005;46:470–6. |
|
|
|
|
|