Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Долговременная эффективность септальной миэктомии при гипертрофической кардиомиопатии. Печатать
23.08.05
Обструкция выводного тракта левого желудочка (ЛЖ) является важным предиктором развития прогрессирующей сердечной недостаточности (СН) и сердечно-сосудистой смерти у больных гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП). Хирургическая септальная миэктомия стойко улучшает внутрисердечную гемодинамику и значительно улучшает качество жизни симптоматичных пациентов. Однако долгосрочный эффект этой операции до сих пор не определен.Ученые из крупнейших специализированных центров США и Италии решили оценить долговременную эффективность септальной миэктомии у больных ГКМП в сравнении с медикаментозной терапией и продолжительностью жизни в общей популяции.
Методы и ход исследования.
Из 1337 последовательно поступивших в 1983-2001 гг. пациентов ретроспективно составлены 3 когорты: 1) 289 больных, подвергшихся миэктомии (кроме них, 64 пациента были исключены из-за проведения дополнительной операции протезирования клапана или коронарного шунтирования); 2) 228 больных с обструктивной ГКМП и градиентом давления ≥30 мм рт.ст., которым оперативное вмешательство не было рекомендовано из-за отсутствия выраженных клинических симптомов, либо предпочтения медикаментозной терапии; 3) 820 больных ГКМП без обструкции выводного тракта ЛЖ. Первая группа больных была отобрана из ведущего центра США – клиники Мейо (Рочестер, штат Миннесота), имеющего более чем 40-летний опыт проведения септальной миэктомии, остальные две – из 1 госпиталя США (Minneapolis Heart Institute Foundation, Миннеаполис, штат Миннесота) и 2 госпиталей Италии (Azienda Ospedaliera Careggi, Флоренция и Federico II University, Неаполь), не специализирующихся на хирургическом лечении ГКМП.
Критериями для хирургического лечения в клинике Мейо были: наличие обструкции выводного тракта ЛЖ с градиентом давления ≥50 мм рт.ст. в покое или при провокации, приводящей к передне-систолическому движению створки митрального клапана; при наличии функциональных нарушений III-IV класса по NYHA (или повторных связанных с нагрузкой обмороков), несмотря на максимальную медикаментозную терапию. Септальная миэктомия выполнялась трансаортально по методике A.G.Morrow et al. (1975, 1978).
Время наблюдения за оперированными больными исчислялось со дня операции, за неоперированными пациентами – с момента первичного клинического обследования и в среднем составило 6,2±6 лет. Еще одну группу сравнения составили соответствующие оперированным больным по полу, возрасту и году включения в исследование лица общей популяции, набранные из службы статистики здоровья США (U.S. Health Statistics).
Результаты.
Исходно у оперированных и неоперированных больных ГКМП отмечался одинаковый градиент давления в выводном тракте ЛЖ (67 и 68 мм рт.ст.; р=0,9), но первые были моложе (45 против 50 лет; р=0,01), имели больший размер левого предсердия (47 против 45 мм; р=0,001) и конечно-диастолический размер ЛЖ (44 против 42 мм; р=0,001) и более высокий функциональный класс (фк) по NYHA (2,89 против 1,83; р<0,01). При этом у 89% пациентов из группы хирургического вмешательства отмечался III-IV фк по NYHA, в то время как выраженные функциональные нарушения у больных обструктивной ГКМП из группы медикаментозной терапии выявлены только в 15% случаев (р<0,001).
После выполнения миэктомии градиент давления снизился до 3±8 мм рт.ст. (р<0,001), фк – до 1,5±0,7 (р<0,001), а частота III-IV классов в течение периода наблюдения уменьшилась до 6%. Несмертельные операционные осложнения отмечены у 5 пациентов: у двоих – дефект межжелудочковой перегородки (0,8%) и у троих – полная атриовентрикулярная блокада, потребовавшая имплантации искусственного водителя ритма (1%). Смерть, связанная с операцией, зафиксирована в 2 случаях (операционная летальность 0,8%) у пациентов 64 и 71 года с IV фк, подвергнутых неотложной миэктомии.
1-, 5- и 10-летняя выживаемость оперированных больных составила 98%, 96% и 83% соответственно и не отличалась от выживаемости в общей популяции (98%, 95% и 88%; р=0,2), но была значительно выше, чем у неоперированных пациентов с обструктивной ГКМП (90%, 79% и 61%; р<0,001). Оперативное вмешательство в сравнении с консервативной терапией сопровождалось меньшим риском смерти, связанной с ГКМП (выживаемость 99%, 98% и 95% против 94%, 89% и 73%; р<0,001), и риском внезапной смерти (100%, 99% и 99% против 97%, 93% и 89%; р=0,003).
При сопоставлении группы хирургического лечения и больных с необструктивной ГКМП оказалось, что хотя общая 1-, 5- и 10-летняя выживаемость оперированных больных была сходной, риск смерти от кардиопатии у них все же был ниже (ГКМП-зависимая выживаемость при необструктивном варианте заболевания 98%, 96% и 91%; р=0,01).
Многофакторный анализ установил, что только септальная миэктомия (отношение рисков [ОР] 0,43; р<0,001) и более молодой возраст (ОР 0,97 на год жизни; р<0,001) были независимыми предикторами выживаемости больных обструктивной ГКМП. Для снижения влияния возрастных факторов был проведен анализ среди пациентов в возрасте ≤45 лет. И в этом случае эффективность оперативного лечения оказалась высокой (ОР общей выживаемости 0,28; р<0,001 и ОР ГКМП-зависимой выживаемости 0,25; р=0,004). Число выживших молодых пациентов за период наблюдения соответственно составил 99%, 98% и 92% в группе миэктомии и 92%, 88% и 75% в группе консервативного лечения (р=0,006).
Выводы.
Септальная миэктомия у больных ГКМП с обструкцией выводного тракта ЛЖ не только существенно улучшает качество, но и значительно увеличивает продолжительность жизни, делая ее сравнимой с продолжительностью жизни в общей популяции.
Данное исследование поддерживает современные рекомендации о необходимости выполнения оперативного вмешательства у больных обструктивной ГКМП, имеющих тяжелые рефрактерные к медикаментозной терапии симптомы.
Источник.
Ommen S.R., Maron B.J., Olivotto I. et al. Long-Term Effects of Surgical Septal Myectomy on Survival in Patients With Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. Aug. 2, 2005;46:470–6.
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Долговременная эффективность септальной миэктомии при гипертрофической кардиомиопатии.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав