|
|
|
|
Гипокинезия правого желудочка – предиктор ранней смерти при легочной эмболии. |
|
|
30.08.05
|
Несмотря на то, что месячная летальность после острой легочной эмболии (ЛЭ) превышает 10% и связана, прежде всего, с правожелудочковой недостаточностью, прогностическая роль эхокардиографической (ЭхоКГ) дисфункции правого желудочка (ПЖ) остается невыясненной. Д-р N. Kucher et al. решили выяснить, действительно ли появление гипокинезии свободной стенки ПЖ при ЭхоКГ исследовании способно предсказывать раннюю летальность пациентов с острой ЛЭ без выраженной артериальной гипотонии.
Методы и ход исследования.
Используя данные большого международного регистра ICOPER (the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry), включившего в 1995-1996 гг. 2454 последовательных пациентов острой ЛЭ из 52 госпиталей в 7 странах, авторы провели анализ 1035 случаев, удовлетворяющих 2 критериям: наличие систолического артериального давления (АДс) при поступлении ≥90 мм рт.ст. и выполнение ЭхоКГ в течение первых суток с момента постановки диагноза. В 88% диагноз был подтвержден данными аутопсии, легочного сканирования, ангиографии или ультрасонографии вен нижних конечностей при высокой клинической вероятности ЛЭ. Врачи, выполнявшие ЭхоКГ, не были «ослеплены» о вероятном диагнозе заболевания и могли принимать участие в разработке тактики ведения пациента. Решение о проведении тромболитической терапии (ТЛТ) и имплантации кава-фильтра оставалось за лечащим врачом.
Первичной целью работы была оценка независимости прогностической роли гипокинезии ПЖ с учетом вмешивающихся клинических факторов. Наблюдение за исходами осуществлялось в течение 30 суток.
Результаты.
При ЭхоКГ исследовании гипокинезия ПЖ отмечена у 405 пациентов (39%) и отсутствовала у 630 больных (61%). Из наблюдения потеряны всего 1,8% участников (10 пациентов с гипокинезией и 9 – без нее, р=0,24). Средний возраст (67 и 65 лет) и пол (45% и 44% мужчин) были сходны в обеих группах больных. Однако у пациентов с гипокинезией ПЖ при поступлении отмечено более низкое АДс (125±22 мм рт.ст.), чем у лиц без дисфункции ПЖ (131±22 мм рт.ст.; р<0,001) и более высокая частота сердечных сокращений (ЧСС) – 104±21 в мин. против 99±22 соответственно; р<0,001. Боль в грудной клетке у больных с гипокинезом ПЖ наблюдалась реже (42%), а одышка – чаще (93%), чем у пациентов без этих ЭхоКГ изменений (51% и 86%; р=0,005 и р<0,001 соответственно). Участники с дисфункцией ПЖ достоверно чаще получали ТЛТ или эмболэктомию (37,7% и 3,5% против 9,4% и 0,5% соответственно в группе без гипокинезии ПЖ; р<0,001 в обоих случаях).
В течение 30-дневного наблюдения в группе больных с гипокинезией ПЖ умерло 65 человек, среди пациентов без нее – 59. Таким образом, выживаемость при дисфункции ПЖ оказалась значительно меньше: 83,7% (95% доверительный интервал [ДИ] 79,3%-87,5%) против 90,6% (95% ДИ 88,0%-92,6%; р<0,001).
При однофакторном анализе гипокинезия ПЖ оказалась предиктором 30-дневной летальности (отношение рисков [ОР] 2,11; р<0,001), также как и некоторые другие клинические факторы: застойная сердечная недостаточность (ОР 2,74), хроническое заболевание легких (ОР 2,38), рак (ОР 2,31), АДс≤100 мм рт.ст. (ОР 2,16), возраст >70 лет (ОР 2,03), тромб в ПЖ (ОР 1,94), проведенная ТЛТ (ОР 1,77) и ЧСС>100 в мин. (ОР 1,66).
После внесения поправки на эти вмешивающиеся факторы в многофакторном анализе гипокинезия ПЖ осталась независимым предиктором ранней летальности больных с ЛЭ (ОР 1,94; 95% ДИ 1,23-3,06; р=0,004). Прогностическая ценность положительного и отрицательного результата (30-дневной летальности) для гипокинеза ПЖ составила 16,1% и 90,6% соответственно. Чувствительность и специфичность данной ЭхоКГ находки были умеренными – 52,4% и 62,7% соответственно.
Авторы особо отметили, что прогностическое значение гипокинеза ПЖ практически не изменилось при анализе, проведенном среди госпиталей с количеством ≤25 пациентов и среди госпиталей, включивших >25 больных с ЛЭ. Сходные данные также были получены и в разных странах (Италии, США, Франции и Мексике).
Выводы.
Наличие гипокинезии ПЖ у больных острой ЛЭ является независимым предиктором ранней летальности и практически в 2 раза увеличивает риск 30-дневной смертности. Данный факт имеет важное клиническое значение, поскольку он выявляет пациентов высокого риска (летальность 17%), кажущихся стабильными из-за отсутствия артериальной гипотонии.
Источник.
Kucher N., Rossi E., De Rosa M., Goldhaber S.Z. Prognostic Role of Echocardiography Among Patients With Acute Pulmonary Embolism and a Systolic Arterial Pressure of 90 mm Hg or Higher. Arch Intern Med. August 8, 2005;165:1777-1781. |
|
|
|
|
|
|
