Методы и ход исследования.
В исследование было включено 358 пациентов, которые прошли дистанционную лучевую терапию в клинике Св. Анны (St. Ann Hospital, Фолл Ривер, Массачусетс, США) с 1989 по 2002 гг. Ни один из них не получал гормональной терапии до включения в исследование. Медиана возраста в популяции исследования составила 71,2 лет (от 43,2 до 83,5 лет). У 44% больных диагноз был поставлен на основании повышенного уровня ПСА, причем более чем у 2/3 пациентов этот показатель не превышал 10 нг/мл.
О динамике ПСА судили на основании анализов на ПСА, между которыми проходило не менее 6 месяцев.
Суммарная доза облучения на простату и семенные пузырьки составляла 45 Гр, затем на простату дополнительно подводили дозу 22 Гр. Семенные пузырьки не облучались у больных с низким риском развития заболевания (ПСА<10 нг/мл, балл Глисона [Gleason] при биопсии ≤6, опухоль Т1 или Т2а).
Медиана наблюдения равнялась 4 годам (от 0,2 до 13,5 лет).
Перед биохимическим рецидивом уровни ПСА проверяли каждые 6 месяцев. Кроме того, пациентам ежегодно осуществляли ректальное пальцевое исследование. После биохимического рецидива ПСА определяли каждые 4 месяца. Больным с биохимическим рецидивом назначалась «химиотерапия спасения» при уровне ПСА приблизительно 10,0 нг/мл.
Пациентов распределяли на 2 группы риска согласно показателю Т, баллу Глисона и уровню ПСА (группа низкого риска и группа повышенного риска).
Регрессионный анализ по Коксу с поправкой на возраст применялся для того, чтобы проверить возможную связь группы риска с такими показателями как срок от конца лучевой терапии до рецидива ПСА, смертность от рака простаты, смертность от всех причин.
Результаты.
В целом было отмено 160 биохимических рецидивов. Число смертей в популяции составило 79 (22,1%), из них 30 (38% всех смертей) – от рака простаты.
28 из 30 смертей, связанных с раком простаты, произошли у пациентов, у которых скорость нарастания ПСА превышала 2,0 нг/мл за год перед постановкой диагноза. Связь скорости нарастания ПСА со смертностью оставалась значимой после поправок на уровень ПСА, балл Глисона и показатель Т. Аналогичная связь прослеживалась также между скоростью нарастания ПСА и сроком до биохимического рецидива.
Было выявлено высокое прогностическое значение скорости нарастания ПСА даже в сравнении с принадлежностью к группе риска. Отношение риска между больными, у которых скорость нарастания ПСА превышала 2,0 нг/мл за год перед постановкой диагноза, и пациентами с меньшим уровнем скорости нарастания ПСА составило для частоты биохимических рецидивов 1,8; для смертности от рака простаты 12,0 и для смертности от всех причин 2,1. Отношение риска между группой повышенного риска и группой низкого риска составило для тех же показателей соответственно 1,6; 5,2 и 1,8.
Следующая таблица иллюстрирует прогностическую значимость скорости нарастания ПСА (в нг/мл) за год до постановки диагноза:
Критерий сравнения (по оценке за 7-летний период) | Группа низкого риска | Группа повышенного риска |
Нарастание ПСА £2,0 | Нарастание ПСА >2,0 | Нарастание ПСА £2,0 | Нарастание ПСА >2,0 |
Вероятность биохимических рецидивов | 54% | 78% | 60% | 87% |
Вероятность смерти от рака простаты | 0% | 19% | 4% | 24% |
Вероятность смерти от всех причин | 14% | 53% | 31% | 44% |
Выводы.
Больные с нарастанием ПСА >2,0 нг/мл в течение года до постановки диагноза имеют повышенный риск смерти от рака простаты, даже если другие факторы прогноза благоприятны, и если им проводится лучевая терапия. Этим больным целесообразно предлагать не только лучевую терапию, но и активную гормональную терапию.
Авторы обращают внимание на ряд нерешенных вопросов, в частности:
1) Почему у некоторых больных с нарастанием ПСА >2,0 нг/мл все же не развивался рецидив? Очевидно, имеются другие, еще неизвестные факторы прогноза.
2) Какова зависимость между разными значениями нарастания ПСА в диапазоне >2,0 нг/мл и смертностью/частотой рецидивов?
3) Повысит ли выживаемость увеличение суммарной дозы лучевой терапии и включение в поле облучения тазовых лимфатических узлов у больных с нарастанием ПСА >2,0 нг/мл?
Источник.
A. V. D’Amico et al. Pretreatment PSA velocity and risk of death from prostate cancer following external beam radiation therapy. JAMA. July 27, 2005; 294:440-447