Методы и ход исследования.

В исследование было включено 358 пациентов, которые прошли дистанционную лучевую терапию в клинике Св. Анны (St. Ann Hospital, Фолл Ривер, Массачусетс, США) с 1989 по 2002 гг. Ни один из них не получал гормональной терапии до включения в исследование. Медиана возраста в популяции исследования составила 71,2 лет (от 43,2 до 83,5 лет). У 44% больных диагноз был поставлен на основании повышенного уровня ПСА, причем более чем у 2/3 пациентов этот показатель не превышал 10 нг/мл.

О динамике ПСА судили на основании анализов на ПСА, между которыми проходило не менее 6 месяцев.

Суммарная доза облучения на простату и семенные пузырьки составляла 45 Гр, затем на простату дополнительно подводили дозу 22 Гр. Семенные пузырьки не облучались у больных с низким риском  развития заболевания (ПСА<10 нг/мл, балл Глисона [Gleason]  при  биопсии ≤6, опухоль Т1 или Т2а).

Медиана наблюдения равнялась 4 годам (от 0,2 до 13,5 лет).

Перед биохимическим рецидивом уровни ПСА проверяли каждые 6 месяцев. Кроме того, пациентам ежегодно осуществляли ректальное пальцевое исследование. После биохимического рецидива ПСА определяли каждые 4 месяца. Больным с биохимическим рецидивом назначалась «химиотерапия спасения» при уровне ПСА приблизительно 10,0 нг/мл.

Пациентов распределяли на 2 группы риска согласно показателю Т, баллу Глисона и уровню ПСА (группа низкого риска и группа повышенного риска).

Регрессионный анализ по Коксу с поправкой на возраст применялся для того, чтобы проверить возможную связь группы риска с такими показателями как срок от конца лучевой терапии до рецидива ПСА, смертность от рака простаты, смертность от всех причин.

Результаты.

 В целом было отмено 160 биохимических рецидивов. Число смертей в популяции составило 79 (22,1%), из них 30 (38% всех смертей) – от рака простаты.

28 из 30 смертей, связанных с раком простаты,  произошли у пациентов, у  которых скорость нарастания ПСА превышала 2,0 нг/мл за год перед постановкой диагноза. Связь скорости нарастания ПСА со смертностью оставалась значимой после поправок на уровень ПСА, балл Глисона и показатель Т. Аналогичная связь прослеживалась также между скоростью нарастания ПСА и сроком до биохимического рецидива.

Было выявлено высокое прогностическое значение скорости нарастания ПСА даже в сравнении с принадлежностью к группе риска. Отношение риска между больными, у которых скорость нарастания ПСА превышала 2,0 нг/мл за год перед постановкой диагноза, и пациентами с меньшим уровнем скорости нарастания ПСА составило для частоты биохимических рецидивов 1,8; для смертности от рака простаты 12,0 и для смертности от всех причин 2,1. Отношение риска между группой повышенного риска и группой низкого риска составило для тех же показателей соответственно 1,6; 5,2 и 1,8.

Следующая таблица  иллюстрирует прогностическую значимость скорости нарастания ПСА (в нг/мл) за год до постановки диагноза:

Выводы.

Больные с нарастанием ПСА >2,0 нг/мл в течение года до постановки диагноза имеют повышенный риск смерти от рака простаты, даже если другие факторы прогноза благоприятны, и если им проводится лучевая терапия. Этим больным целесообразно предлагать не только лучевую терапию, но и активную гормональную терапию.

Авторы обращают внимание на ряд нерешенных вопросов, в частности:

1)      Почему у некоторых больных с нарастанием ПСА >2,0 нг/мл все же не развивался рецидив? Очевидно, имеются другие, еще неизвестные факторы прогноза. 

2)      Какова зависимость между  разными значениями нарастания ПСА в диапазоне >2,0 нг/мл  и смертностью/частотой рецидивов?

3)      Повысит ли выживаемость увеличение суммарной дозы лучевой терапии и включение в поле облучения тазовых лимфатических узлов у больных с нарастанием ПСА >2,0 нг/мл?

Источник.

A. V. D’Amico et al. Pretreatment PSA velocity and risk of death from prostate cancer following external beam radiation  therapy. JAMA. July 27, 2005; 294:440-447