Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Соотношение пользы и риска терапии варфарин плюс аспирин после острого коронарного синдрома. Печатать
06.09.05
Хотя дополнительная польза назначения варфарина к аспирину у больных, перенесших острый коронарный синдром (ОКС), считается доказанной, данная терапевтическая тактика не получила широкого распространения, вероятно, из-за опасения повышенного риска кровотечений или незначительности полезного эффекта.

Д-р Michael B. Rothberg et al. провели мета-анализ рандомизированных сравнительных исследований с целью установить пользу и риск дополнительной терапии варфарином после перенесенного ОКС.  

Методы и ход исследования.

Проведя поиск в MEDLINE (1990-2004 гг.) и при необходимости контактируя с авторами исследований, авторы исследования отобрали 10 контролируемых испытаний, оценивающих эффективность комбинации варфарина с аспирином (с достижением международного нормализованного отношения [МНО] не менее 2,0) против одного аспирина у пациентов ОКС, которые не подвергались стентированию.

На основании опубликованных данных клинические факторы риска использовались для оценки гипотетического пациента по сердечно-сосудистому риску и риску кровотечения. В частности, были выделены следующие факторы, связанные с повышенным риском повторного инфаркта миокарда (ре-ИМ) и инсульта: возраст, сахарный диабет (СД), хроническая застойная сердечная недостаточность (ХСН), стенокардия, уровень креатинина сыворотки крови выше 123,76 ммоль/л. В группе низкого риска (при отсутствии данных факторов) частота  ре-ИМ составила 40 на 1000 пациенто-лет или 4% в год. В группе среднего риска (например, СД+повышенный уровень креатинина) – 82 случая на 1000 пациенто-лет или 8% в год. В группе высокого риска (например, СД+ХСН) – 188 случаев на 1000 пациенто-лет или 19% в год (для расчета риска у конкретного пациента можно воспользоваться моделью глобального регистра GRACE*).

Для градации риска кровотечения авторы воспользовались Индексом Риска Амбулаторных Кровотечений Landefeld и Goldman (1989), которые включают 5 независимых факторов: возраст старше 65 лет, перенесенный инсульт, желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, мерцательная аритмия и сопутствующее состояние (почечная недостаточность, недавний ИМ или тяжелая анемия). В группе низкого риска (при отсутствии перечисленных факторов) частота больших кровотечений составляет 1% в первый год терапии варфарином, в группе среднего риска (1-2 фактора) – 7% в год и в группе высокого риска (≥3 факторов) – 30% в год.

Результаты.

Период наблюдения в исследованиях составлял от 3 месяцев до 4 лет, в большинстве работ – менее 12 месяцев. Полностью наблюдение завершили не менее 90% из 5938 участников. Доза аспирина варьировала от 80 до 325 мг/сутки. Целевым МНО считался уровень 2,0-2,5. Однако только 2 исследования были двойными-слепыми по дизайну.

Добавление варфарина было связано со снижением ежегодного риска ре-ИМ на 44% (0,022 против 0,041 в группе одного аспирина; относительный риск [ОР] 0,56 при 95% доверительном интервале [ДИ] 0,46-0,69), 54% снижением риска ишемического инсульта (0,004 против 0,008; ОР 0,46 при 95% ДИ 0,27-0,77) и 20% уменьшением процедур реваскуляризации (0,115 против 0,135; ОР 0,80 при 95% ДИ 0,67-0,95). Тем не менее, достоверных различий в уровне общей смертности между группами комбинированной терапии и монотерапии аспирином не получено (редукция 4% в группе варфарина).

Риск кровотечений при приеме варфарина варьировал от 0,6% до 18%, в среднем составив 1,5% в год, что 2,5 раза превысило риск при приеме одного аспирина (0,015 против 0,006; ОР 2,5 при 95% ДИ 1,7-3,7).

Авторы провели анализ пользы и риска при различных комбинациях сердечно-сосудистого риска и риска кровотечений. Оказалось, что у больных с высоким сердечно-сосудистым риском терапия варфарином может предотвратить 83 ре-ИМ и 43 инсульта на 1000 пациентов в год, в то время как у больных с низким риском – только 25 подобных событий (18 ре-ИМ и 7 инсультов). С другой стороны, дополнительная антикоагулянтная терапия приводит к развитию 6 больших кровотечений на 1000 пациенто-лет в группе низкого риска геморрагий, 42 – в группе среднего риска и 180 – у больных высокого риска. При этом авторы отмечают, что поскольку частота и сердечно-сосудистых событий и кровотечений непрерывно снижается со временем, основные польза и риск терапии варфарином приходятся на первый год лечения, а примерно половина из них – на первые 3 месяца. Напротив, на втором году терапии эффективность и риск уменьшаются на 60%.

Выводы. 

Таким образом, у пациентов, перенесших ОКС и имеющих низкий или умеренный риск кровотечений, добавление варфарина к аспирину значительно уменьшает риск повторных сердечно-сосудистых событий. При этом эффективность антикоагулянтной терапии превышает риск кровотечений.

Источник.

Rothberg M.B., Celestin C., Fiore L.D. et al. Warfarin plus Aspirin after Myocardial Infarction or the Acute Coronary Syndrome: Meta-Analysis with Estimates of Risk and Benefit. Ann Intern Med. August 16, 2005;143:241-250.

*Модель риска GRACE

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Соотношение пользы и риска терапии варфарин плюс аспирин после острого коронарного синдрома.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав