|
Аллогенная трансплантация костного мозга повышает выживаемость детей с острым лимфобластным лейкозом |
|
13.09.05
|
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – самое частое онкологическое заболевание детского возраста (около 25% от всех злокачественных новообразований в педиатрии). Заболеваемость в развитых странах составляет 3-4 случая на 100 тыс. детского населения в год. Пик заболеваемости приходится на возраст 2,5-5 лет. Большинство современных протоколов лечения ОЛЛ у детей строится на принципах интенсивной химиотерапии (ХТ).ОЛЛ у детей группы высокого риска (ГВР) представляет собой крайне агрессивную форму заболевания, исходы терапии которого гораздо хуже, чем в общей популяции больных. В связи с этим, продолжается обсуждение подходов к лечению ОЛЛ ГВР. Немногочисленные исследования показали, что аллогенная трансплантация гемопоэтических клеток (АТГК) от HLA-идентичных сибсов увеличивает выживаемость больных. Начиная с 1995 г. Международной группой Берлин-Франкфурт-Мюнстер (BFM) совместно с Детским Отделением Европейской Группы по Трансплантации Крови и Костного Мозга проведено ретроспективное исследование эффективности АТГК от совместимого донора и интенсивной ХТ с целью улучшения выхода детей с ОЛЛ ГВР в первую полную ремиссию. Методы и ход исследования. В течение 04.1995-12.2000 гг. в 7 странах (Италия, Германия, Швейцария, Австрия, Чехия, Венгрия и Аргентина) проводился набор больных ГВР среди пациентов моложе 18 лет с впервые выявленным ОЛЛ. В исследование включили 357 больных ОЛЛ ГВР на основании наличия хотя бы одного из следующих критериев: 1) неудача в достижении полной ремиссии после 4-компонентной фазы индукции; 2) t(9;22) или t(4;11) транслокация, подтвержденная цитогенетическим или молекулярным анализом; 3) плохой ответ на преднизолон (PPR), определяемый по сохранению бластных клеток >1,0×109/л в периферической крови после 7 дней терапии преднизолоном в сочетании с одной интратекальной инъекцией метотрексата, ассоциированный с Т-иммунофенотипом (ТИФ) и/или увеличением количества лейкоцитов (Л) ≥100×109/л. Дети, включенные в исследование, получали одинаковое инициальное лечение согласно протоколу BFM. Разделение на 2 группы в зависимости от вида лечения определялось наличием HLA-совместимого донора: в 1-й гр. (n=280) в связи с отсутствием донора получали ХТ; во 2-й гр. (n=77) проводили АТГК. Результаты. Средний возраст больных в обеих группах составил 7 лет. Обе группы различались по полу (64% мальчиков в 1 гр. и 69% - во 2 гр.), среднему количеству Л в периферической крови (101×109/л и 114×109/л), ТИФ (45% и 46% соответственно). По 10% детей в каждой группе имели t(4;11) транслокацию. 27% пациентов 1 гр. и 10% 2 гр. были носителями t(9;22). У 21% детей 1 гр. и 32% 2 гр. была неудачной фаза индукции. PPR, ассоциированный с ТИФ или гиперлейкоцитозом, выявлен у 176 (63%) и 56 (76%) пациентов обеих групп. У некоторых больных было сочетание нескольких факторов высокого риска. Из 280 детей 1 гр. 237 больным была проведена ХТ, из них 14 детей умерли, у 123 диагностирован рецидив, у 100 достигнута полная ремиссия. 43 ребенка 1 гр. в связи с неэффективностью ХТ получили трансплантацию костного мозга от альтернативного донора, из них 14 умерли, у 18 получена полная ремиссия. Из 77 детей 2 гр. у 55 выполнена АТГК от совместимого донора, 5 (9%) детей умерли, у 15 имел место рецидив, у 35 – полная ремиссия. 22 (29%) пациента 2 гр. были переведены на ХТ в связи с неэффективностью АТГК, из них 2 умерли. Из 357 детей в общей сложности у 65 (18%) больных произошла смена лечения (по инициативе лечащего врача, реже родителей). Возможность проведения АТГК ассоциировалась с достоверно лучшими исходами. 5-летняя БВ в 1 гр. составила 40,6%, в то время как во 2 гр. – 56,7% (отношение шансов [RR] 0,67; р=0,02). Преимущества АТГК становились более очевидными с каждым последующим успешным годом наблюдения, поскольку этот метод обеспечивал лучшую защиту против поздних рецидивов. Так, RR (АТГК/ХТ) к 6 мес. было 0,77; к 1 году – 0,61; к 2 годам – 0,48; к 3 годам – 0,41, что свидетельствует о снижении риска развития рецидива у больных 2 гр. Общая частота рецидивов различалась в обеих группах: 49,3% в 1 гр. и 34,2% во 2 гр., а смертность была сходной (10,1% и 9,1% соответственно). 5-летняя выживаемость у детей 1 гр. составила 50,1%, во 2 гр. – 56,4%. У 43 больных с трансплантацией от альтернативного донора 18 имели полную ремиссию, 11 – рецидив, 14 (33%) умерли. Выводы. Трансплантация костного мозга от совместимого донора повышает безрецидивную выживаемость детей с ОЛЛ ГВР. Больные, получившие АТГК, имеют лучший прогноз по сравнения с пациентами, находящимися на ХТ. Различия в результатах этих двух методов лечения увеличиваются по мере ухудшения профиля риска больного. АТГК, обеспечивая лучшую защиту пациента, предупреждает развитие у него поздних рецидивов ОЛЛ. Авторы отмечают, что спорный вопрос о сроках проведения трансплантации костного мозга от альтернативного донора детям с ОЛЛ ГВР остается нерешенным. В настоящее время исходы от применения данного способа лечения улучшились в связи проведением HLA-типирования и более успешным подавлением реакции отторжения трансплантата. Подчеркивается, что любая трансплантация, даже успешно выполненная АТГК, ассоциируется с множественными иммунологическими осложнениями. Возможно, выявление минимальной резидуальной болезни позволит лучше отбирать пациентов, нуждающихся в лечении в связи с иммунологическими реакциями трансплантат-хозяин, несмотря на отсутствие совместимого донора. Источник. Adriana Balduzzi et al. Chemotherapy versus allogeneic transplantation for veryhigh-risk childhood acute lymphoblastic leukaemia in first complete remission: comparison by genetic randomization in an international prospective study. Lancet. Aug. 20, 2005; 366; 635-42. |
|
|
|
|
|