Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Прямая декомпрессионная хирургическая резекция в лечении метастатической компрессии спинного мозга. Печатать
13.09.05
Метастатическая эпидуральная компрессия спинного мозга (МЭКСМ) – грозное, инвалидизирующее осложнение, которое  наблюдаeся у 5-14% больных злокачественными новообразованиями. При МЭКСМ  необходимо срочно начинать лечение. До сих пор стандартным подходом считалось применение лучевой терапии (ЛТ) и кортикостероидов. До внедрения ЛТ  для декомпрессии спинного мозга при МЭКСМ применяли ламинэктомию.

Однако последующие исследования показали, что сочетание ламинэктомии с ЛТ не дает дополнительного положительного эффекта по сравнению с одной ЛТ. Возможно, причина низкой эффективности ламинэктомии при МЭКСМ объясняется тем, что в подавляющем большинстве случаев метастазы локализуются не в задних отделах позвонков, а в их телах.
Исходя из этого, в 1980 годах была разработана новая методика операция при МЭКСМ: при операции удаляется сам метастаз, обычно из переднего доступа, тем самым, достигается немедленная (непосредственная) декомпрессия. Этой методике было посвящено несколько неконтролированных  исследований и один мета-анализ,  которые продемонстрировали более высокую эффективность сочетания непосредственной декомпрессии с ЛТ по сравнению с одной ЛТ. Однако недостатки этих работ не позволили достоверно судить об эффективности непосредственной декомпрессии.
Методы и ход исследования.
В нескольких клиниках США проведено рандомизированное немаскированное исследование, в которое был включен 101 пациент (медиана возраста 60 лет) с МЭКСМ, подтвержденной при магнитно-резонансной томографии. В исследование не включали больных с опухолями, обладающими высокой радиочувствительностью (то есть, с лимфомами, лейкозами, множественной миеломой, герминогенноклеточными опухолями).
Сразу после постановки диагноза вводили дексаметазон в дозе 100 мг, затем по 24 мг каждые 6 часов до операции или начала ЛТ. Во время курса ЛТ и вплоть до его завершения кортикостероиды использовались в меньших дозах.   
Больным, рандомизированным только на ЛТ (n=51),  облучение начинали в пределах 1 суток после рандомизации. Суммарная доза ЛТ составляла 30 Гр (разовая доза 3 Гр, 10 фракций). В поле облучения включали по одному телу позвонков выше и ниже видимого поражения.
Пациентам, рандомизированным на хирургическое лечение (n=50),  операцию проводили в пределах 1 суток после рандомизации. Хирурги должны были обеспечить непосредственную окружную декомпрессию спинного мозга. Для осуществления этой цели могли применяться различные методики. Хирурги были также свободны в выборе методов фиксации позвоночника. В целом, при опухолях шейного отдела позвоночника, расположенных впереди,  применялся передний доступ. При опухолях тел грудного и поясничного отделов позвоночника доступ был посредством  трансверзэктомии  или через передний доступ. Не позднее, чем через 2 недели после операции больным этой группы начинали ЛТ по тому же плану, как и в группе,  в которой проводили только ЛТ.
Главным критерием оценки эффективности лечения  выступала способность ходить после окончания лечения. Считалось, что больной способен ходить сам, если он мог сделать, по крайней мере, 2 шага каждой ногой (всего 4 шага) без посторонней помощи, даже если при  этом ему требовалась трость. 
В качестве второстепенных критериев оценки эффективности лечения рассматривали контроль больного над функцией мочевого пузыря (удержание мочи), динамику показателей по функциональной шкале Frankel, которая позволяет определить степень нарушения двигательной и чувствительной функций спинного мозга и баллов двигательной функции Американской ассоциации по лечению повреждений позвоночника (American Spinal Injury Association – ASIA), которые позволяют количественно выразить двигательную функцию различных отделов конечностей.
Кроме того, в качестве второстепенных критериев применяли средние суточные эквивалентные дозы дексаметазона и средние суточные эквивалентные дозы морфина, а также время выживания.
Результаты.
Способность ходить сохранилась у гораздо большего числа больных из группы комбинированной терапии (хирургическое и лучевое лечение): 57% против 84%. Медиана срока контроля над функцией мочевого пузыря составила 17 дней в группе лучевой терапии и 156 дней в группе комбинированной терапии. Стабильность балла двигательной функции ASIA и стабильность функции по шкале Frankel сохранялись в группе лучевой терапии в среднем 72 дня, в группе комбинированной терапии 566 дней. Средняя суточная доза дексаметазона составила в группах соответственно 4,2 мг и 1,6 мг, а средняя суточная доза морфина – 4,8 мг и 0,4 мг.
Комбинирование хирургического вмешательства с лучевой терапией увеличило и медиану выживаемости больных с метастатической компрессией спинного мозга – 126 дней против 100 дней при одной лучевой терапии.
Различия между группами по всем показателям являются статистически достоверными.
Из тех больных, которые могли ходить до начала лечения, эту способность сохранили после окончания лечения 94% пациентов в группе хирургического  и лучевого лечения и 74% больных из группы ЛТ (различие статистически достоверно).
Из больных, неспособных ходить до начала лечения, эту способность восстановили после окончания лечения 62% пациентов в группе хирургического и лучевого лечения и 19% больных их группы ЛТ (различие статистически достоверно).
Длительность пребывания в стационаре в обеих группах была одинаковой (медиана 10 дней).
Выводы.
При МЭКСМ непосредственная хирургическая декомпрессия спинного мозга в сочетании с послеоперационной ЛТ более эффективна, чем только лучевое лечение. Однако авторы подчеркивают, что этот вывод можно распространить только на больных с опухолями, которые не являются высоко радиочувствительными.
Источник.
R. A. Patchell et al. Direct decompression surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomized trial. Lancet, Aug. 20, 2005; 366: 643-48

Главная страница arrow Онкология arrow Прямая декомпрессионная хирургическая резекция в лечении метастатической компрессии спинного мозга.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав