Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Артесунат эффективнее, чем хинин для лечения тропической малярии. Печатать
13.09.05
Для лечения тяжелой тропической малярии по-прежнему основным препаратом является хинин, в частности, его внутривенная форма. Однако учащается развитие резистентности к хинину и сам препарат небезопасен из-за своих побочных действий. Все шире при тяжелой малярии применяются препараты – производные артемизина. Международная группа исследователей из Юго-Восточной Азии провела многоцентровое открытое рандомизированное сравнительное исследование парентерального хинина и парентерального артесуната (artesunate).Методы и ход исследования.
С июня 2003 г. по май 2005 г. в исследовании приняли участие медицинские учреждения  в Бангладеш, Бирме, Индии и Индонезии. Критерии включения: пациенты старше 2-х лет с диагнозом тяжелая малярия и положительным анализом на антиген Plasmodium falciparum. Исключались больные с убедительным анамнезом полноценного лечения хинином (40мг/кг в первый день и 30 мг/кг в любой последующий) или препаратами артемизина за 24 ч до поступления, или при непереносимости упомянутых лекарств. Рандомизация проводилась таким образом, что исследователи на месте не могли знать, какой вид лечения будет назначен тому или иному пациенту до получения препарата. Артесунат назначался в дозе 2.4 мг/кг в/в при поступлении, та же доза через 12 и 24 ч. и далее каждые 24 часа до того, как больной не сможет принимать его через рот. 60 мг артесуната во флаконе разводилось 1 мл 5% бикарбоната натрия, затем смешивались с 5 мл 5% глюкозы и вводились болюсом внутривенно. Через рот давали 2 мг/кг к 24 ч до окончания полного курса в 7 дней (всего 17-18 мг/кг). Вторая группа получала хинина дигидрохлорид в нагрузочной дозе 20мг/кг на 500 мл 5% декстрозы или 0.9% натрия хлорида, а затем 10 мг/кг в/в в течение 2-8 часов три раза в день до перехода на оральный прием 10 мг/кг каждые 8 ч (всего 7 дней). В обеих группах назначался еще и доксициклин 100 мг 2р в день (кроме беременных и детей до 8 лет), за исключением двух больниц в Бангладеш и в Индии. 
Основной конечной точкой исследования была внутрибольничная летальность от малярии. Среди вторичных точек – неврологические последствия, время выздоровления (достижение возможности есть, говорить и сидеть), развитие тяжелых осложнений.  Критерии тяжелой малярии включали наличие комы (11 баллов и ниже по Глазго у взрослых или 3 и меньше баллов (из 5 возможных) по шкале Blantyre у детей); шок; низкий уровень бикарбоната, гематокрит и гипогликемию; паразитемию  >100000/ л, гиперазотемию; выраженную одышку.
Результаты.
Из 1461 больных 730 было рандомизировано на терапию артесунатом, 731 -  на терапию  хинином.  У 79 человек  (5%) диагноз по  мазкам крови не подтвердился. Тяжелых пациентов в группе артесуната было 509 (70%), в группе хинина – 541 (74%).
По основным характеристикам группы первоначально не различались..
Средняя летальность составила 19% (271 из 1461). Летальность в группе артесуната была ниже, чем в группе хинина -15% против 22% (относительный риск [ОР] 0.69, 95% доверительный интервал [ДИ], 0.54-0.83). Для подтвержденной малярии результаты по выживаемости оказались такими же (ОР 0.69, 0.55-0.85). Летальность в группе тяжелых больных составила 24% (253 из 1050). В первые сутки летальность была выше в группе хинина: 29 человек против 23 (ОР 0.78, 0.45-1.36, р=0.38). Большая часть снижения летальности в группе артесуната пришлась на первые 24-48 часов. Хотя летальность различалась по странам (от 9.3% в Индонезии до 28% в Бангладеш), однако эффективность лечения была однородной – снижение относительного риска для артесуната составило от 5 до 9%, а число больных, которых нужно лечить – от 11.1 до 20.2.
При выписке неврологические последствия отмечались у 10 больных: 7 в группе артесуната и 3 в группе хинина (р=0.23). Из них у 5 пациентов отмечены нарушения психического здоровья, у 4 –нарушения равновесия и у 2 – гемипарез.
Общая частота неблагоприятных исходов (смерть и неврологические последствия) составила 16% (114 человек) в группе артесуната, и 23% (167) в группе хинина (ОР 0.70, 0.57–0.86). Единственным осложнением, связанным с лечением, оказалась гипогликемия, чаще развивавшаяся в группе хинина (ОР 3.2 95%ДИ 1.3–7.8).
Различий по частоте других осложнений (шок, судороги, гемоглобинурийная лихорадка) не было, равно как и по использованию поддерживающей терапии (механическая вентиляция, вазопрессоры, диализ).
Среди детей (всего 202 до 15 лет, 89 человек до 6 лет) значимой разницы в пользу артесуната не выявлено.
Особо хороший эффект от артесуната отмечен среди больных с гиперпаразитемией (>10%): ОР 0.34, 0.17-0.69, р=0.001.
Выводы.
Авторы приходят к выводу, что внутривенный артесунат действует лучше хинина, проще назначается (1-2 болюса в сутки) и отличается безопасностью. Поэтому артесунат может быть препаратом выбора для лечения тяжелой тропической малярии у взрослых. Авторы отмечают, что препятствием к этому является отсутствие широкой доступности внутривенной формы артесуната, изготовленного согласно стандартов добротной производственной практики.
Источник.
Artesunate versus quinine for treatment of severe  falciparum malaria: a randomised trial. South East Asian Quinine Artesunate Malaria Trial (SEAQUAMAT) group. Lancet. Aug. 27,  2005; 366: 717–25
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Артесунат эффективнее, чем хинин для лечения тропической малярии.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав