|
Сравнительная эффективность коронарных стентов, покрытых лекарствами. |
|
14.09.05
|
Терапевтическая эффективность стентов, покрытых лекарствами (сиролимусом [sirolimus] – s-стенты и паклитакселем [paclitaxel] – p-стенты), в сравнении с непокрытыми металлическими стентами хорошо установлена. За счет местного и контролируемого высвобождения полимер-инкапсулированных препаратов покрытые стенты прежде всего снижают частоту рестенозов и потребность в повторных реваскуляризациях миокарда. Тем не менее, остается неясным, какие из покрытых стентов более эффективны и в каких ситуациях.В августе опубликованы сразу 3 статьи, посвященные изучению данной проблемы. Две из них касаются результатов рандомизированных испытаний, проведенных в Швейцарии и Германии, и одна – подведению итогов (мета-анализ) 6 рандомизированных исследований, завершенных к апрелю 2005 г. Методы и ход исследований. В Швейцарское испытание SIRTAX (S.Windecker et al.) с апреля 2003 г. по май 2004 г. включено 1012 больных: со стабильной стенокардией (49%) и острым коронарным синдромом (51%, в том числе с инфарктом миокарда [ИМ] с подъемом сегмента ST – 22,4%). Многососудистое поражение коронарных артерий выявлено у 59% участников. Обе рандомизированные группы пациентов с имплантацией s-стентов (n=503) и p-стентов (n=509) были схожи по демографическим, клиническим и ангиографическим данным. Первичной комбинированной конечной точкой служила комбинация смерти от сердечной причины, ИМ и ишемии, приводящей к повторной реваскуляризации в зоне стентированного поражения в течение 9 месяцев. В немецкое испытание ISAR-DIABETES с июня 2003 г. по март 2004 г. включено 250 больных (по 125 человек в группу s-стентов и p-стентов) с сахарным диабетом (СД) и ишемической болезнью сердца (ИБС), в том числе 40% с нестабильной стенокардией, имеющих клинически значимые стенозы при коронарографии. Пациенты с ИМ и подъемом сегмента ST в исследование не включались. Первичной конечной точкой была запланирована величина стенозирования стентированного сегмента (разница между минимальным просветом сосуда после процедуры и в конце периода наблюдения – в среднем 196 суток). Вторичными точками служили ангиографически доказанные рестенозы и повторные реваскуляризации в зоне стентирования в течение 9 месяцев. В обоих испытаниях проводилась стандартная антикоагулянтная и антиагрегантная терапия аспирином, клопидогрелем и гепарином. Антагонисты рецепторов гликопротеина IIb/IIIa в первом исследовании применялись на усмотрение лечащего врача (около 1/3 случаев), во втором исследовании – только при нестабильной стенокардии. В мета-анализ сравнительных рандомизированных исследований, обнаруженных в базах PubMed, Кохрановском регистре и тезисах главных кардиологических конференций (SIRTAX, CORPAL, TAXI, ISAR-DIABETES, ISAR-DESIRE, REALITY – все опубликованы в 2005 г.), были включены данные о 3669 пациентах ИБС, которым выполнялась имплантация s-стентов или p-стентов с последующим наблюдением не менее 6 месяцев. Авторов мета-анализа прежде всего интересовала частота повторных реваскуляризаций и рестенозов в зоне стентированного сосуда. Результаты. В Швейцарском испытании через 1 месяц наблюдения различий между группами по частоте каких-либо клинических событий не обнаружено. Однако через 9 месяцев первичная конечная точка реже отмечалась в группе s-стентов (6,2% против 10,8% в группе p-стентов; отношение рисков [ОР] 0,56; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,36-0,86; р=0,009). Данная разница достигнута преимущественно за счет 44% снижения риска повторных реваскуляризаций в зоне стентированного поражения (4,8% при s-стентах против 8,3% при p-стентах; ОР 0,56; р=0,03), в то время как частота смерти и ИМ в группах была схожей (0,6% при s-стентах против 1,6% при p-стентах; р=0,15 и 2,8% при s-стентах против 3,5% при p-стентах; р=0,49 соответственно). Отмечена более выраженная эффективность имплантации s-стентов у больных с СД (ОР 0,31; 95% ДИ 0,12-0,78) и у пациентов без острых коронарных синдромов (ОР 0,34; 95% ДИ 0,17-0,68). Контрольное ангиографическое исследование, выполненное у 53,4% больных, продемонстрировало более частое развитие рестенозов у пациентов с p-стентами (11,7% против 6,6%; р=0,02). В немецком испытании контрольная ангиография выполнена у 82% участников. Разница между утратой просвета стентированных сосудов составила 0,24 мм в пользу s-стентов (р=0,002). При этом большая эффективность s-стентов получена как у больных, получающих инсулин (величина стенозирования составила 0,41±0,41 мм в группе s-стентов против 0,72±0,66 мм в группе p-стентов; р=0,02), так и среди не получающих инсулин (0,44±0,46 мм против 0,65±0,60 мм соответственно; р=0,03). Рестенозы стентированных коронарных сегментов также чаще отмечались у пациентов с p-стентами (16,5% против 6,9%; р=0,03), что привело к отчетливому тренду к более частым повторным реваскуляризациям в этой группе больных (12,0% против 6,4% при s-стентах; р=0,13). Тем не менее, частота основных клинических исходов (смерть и ИМ) между группами достоверно не различались, вероятно, из-за небольшого объема выборки и недостаточно длительного периода наблюдения. По данным мета-анализа повторные процедуры реваскуляризации на стентированном сосуде чаще выполнялись у больных с p-стентами (7,8%), чем у пациентов с s-стентами (5,1%; отношение шансов 0,64; р=0,001 без значимой гетерогенности между исследованиями). Имплантация s-стентов была эффективнее и в профилактике рестенозов (9,3% против 13,1% в группе p-стентов; отношение шансов 0,68; р=0,001). Соответственно такие клинические события как тромбоз стента (0,9% и 1,1%), смерть (1,4% и 1,6%) и комбинация смерти и ИМ (4,9% и 5,8%) были редкими, и межгрупповые различия не достигли статистической достоверности. Выводы. Основным выводом рандомизированных испытаний и мета-анализа является доказательство большей эффективности имплантации s-стентов в сравнении с p-стентами в профилактике рестенозов коронарных артерий и снижении риска повторных процедур реваскуляризации миокарда. Эффективность s-стентов отмечена в различных группах больных, но особенно – у пациентов со стабильной ИБС и СД. Наиболее вероятная причина отмеченных различий, по мнению авторов мета-анализа, заложена в различиях механизма действия сиролимуса (цитостатический эффект) и паклитакселя (цитотоксический эффект), а также в разных системах высвобождения указанных препаратов (100% высвобождение за первый месяц у сиролимуса против 10% за 2 месяца у паклитакселя). Источники. Windecker S., Remondino A., Eberli F.R. et al. Sirolimus-Eluting and Paclitaxel-Eluting Stents for Coronary Revascularization. N Engl J Med. Aug. 18, 2005;353:653-62. Dibra A., Kastrati A., Mehilli J. et al. Paclitaxel-Eluting or Sirolimus-Eluting Stents to Prevent Restenosis in Diabetic Patients. N Engl J Med. Aug. 18, 2005;353:663-70. Kastrati A., Dibra A., Eberle S. et al. Sirolimus-Eluting Stents vs Paclitaxel-Eluting Stents in Patients With Coronary Artery Disease. Meta-analysis of Randomized Trials. JAMA. Aug. 17, 2005;294:819-825 |
|
|
|
|
|