Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Значение депрессии сегмента ST в отведении aVR при нижнем инфаркте миокарда. Печатать
21.09.05
Несмотря на восстановление кровотока по инфаркт-связанной артерии (ИСА), нарушение реперфузии на микроциркуляторном уровне (т.н. феномен «no reflow») приводит к более распространенному поражению миокарда и считается предиктором плохого клинического исхода.

Японские ученые решили оценить связь между отклонением сегмента ST в отведении aVR и состоянием миокардиальной реперфузии после реканализации ИСА при инфаркте миокарда (ИМ) нижней локализации.
Методы и ход исследования.
В исследование включено 225 последовательно поступивших пациентов (средний возраст 63 года, 76% мужчин) с нижним ИМ, соответствующих следующим критериям: 1) отсутствие перенесенных в анамнезе ИМ и других заболеваний сердца, кроме ишемической болезни сердца; 2) отсутствие изменений электрокардиограммы (ЭКГ), затрудняющих ее интерпретацию (блокады ножек пучка Гиса, искусственный водитель ритма и т.п.); 3) достижение полной реканализации ИСА (т.е. стадии 3 по шкале TIMI) в течение 6 часов от начала заболевания; 4) адекватная оценка «свечения» миокарда (myocardial blush) при коронароангиографии (КАГ) после реканализации ИСА. Из исследования исключались больные с кардиогенным шоком и реокклюзией ИСА во время госпитализации.
Стандартная ЭКГ выполнена сразу при поступлении в стационар со скоростью 25 мм/с и амплитудой 10 мм/мВ. Двумя независимыми «ослепленными» относительно клинических и ангиографических данных врачами вручную с точностью 0,5 мм измерялись отклонения сегмента ST: подъем в отведениях II, III, aVF, V5, V6 и депрессия в отведениях V1-V4 и aVR. КАГ и реканализация ИСА проводились при поступлении в госпиталь. До и после процедуры оценивались степень проходимости ИСА по шкале TIMI, а также состояние миокардиальной перфузии по «свечению» (плотности) контрастного вещества в миокарде (0 степень – «свечение» отсутствует, либо персистирует; 1 степень – «свечение» минимальное; 2 степень – «свечение» умеренное, но меньшей плотности, чем в зоне кровоснабжения не-ИСА; 3 степень – «свечение» нормальное).
Уровни креатинфосфокиназы (КФК) измеряли при поступлении, каждые 3 часа в течение первых суток, затем каждые 6 часов еще 2 суток и ежедневно до выписки из стационара.
Результаты.
В соответствии с отклонением сегмента ST в отведении aVR пациенты были разделены на 3 группы: группу А (n=103) – без депрессии ST, группу В (n=80) – с депрессией ST£1,0 мм и группу С (n=42) – с депрессией ST>1,0 мм. Межгрупповых различий по возрасту, частоте сердечных сокращений, артериальному давлению, классу по Киллип, времени начала симптомов и применяемому лечению отмечено не было. При КАГ частота многососудистого поражения, стеноза передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и кровотока 0 степени по TIMI в группах также была одинакова.  Однако предшествующая ИМ стенокардия и хороший коллатеральный кровоток реже наблюдались в группе С.
Выраженность подъема сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V5 или V6 и депрессии в отведениях V1-V4 оказалась достоверно выше в группе С. В частности, суммарная элевация ST в «нижних отведениях» составила 5,2±3,2 мм,  8,4±4,5 мм, 14,7±5,8 мм соответственно в группах А, В и С (р<0,001), в отведениях V5, V6 – 0,2±0,6 мм,  0,9±1,4 мм, 2,7±3,4 мм (р<0,001), а суммарное число отведений с подъемом ST – 3,2±0,5; 3,6±0,8;
4,1±0,9 соответственно (р<0,001). Суммарная реципрокная депрессия в прекордиальных отведениях показала схожую тенденцию – 4,3±4,5 мм,  6,7±6,3 мм, 12,1±11,3 мм
(р<0,001).
Пиковый уровень КФК был низшим в группе А и высшим в группе С (р<0,001), также как и частота застойной сердечной недостаточности (2%, 5% и 19% соответственно в группах А, В и С, р<0,001). Тот же высокодостоверный тренд прослежен и в частоте нарушенной миокардиальной перфузии (степень «свечения» контраста 0-1) – 2% в группе А, 23% в группе В и 67% в группе С (р<0,001). 
Чувствительность степени депрессии сегмента ST в отведении aVR для предсказания нарушенной миокардиальной перфузии оказалась наивысшей из всех ЭКГ-критериев (92%) при специфичности 67%, положительной и отрицательной предсказательной ценности 43% и 97% соответственно. При многофакторном анализе депрессия сегмента ST в отведении aVR оказалась независимым и самым сильным предиктором плохого тканевого кровотока (отношение шансов [ОШ] 8,41 при 95% доверительном интервале2,96-23,9; р<0,001), опередив по силе такие факторы как класс по Киллип (ОШ 3,93; р=0,006), 0 степень кровотока в ИСА по шкале TIMI при поступлении (ОШ 7,36; р=0,04) и время от начала заболевания (ОШ 1,56; р=0,02).
Выводы.
Степень депрессии сегмента ST в отведении aVR является хорошим предиктором нарушенной миокардиальной перфузии у больных с нижним ИМ, даже после проведения полной реканализации ИСА.
По мнению авторов, данное изменение ЭКГ может быть реципрокным к трансмуральной ишемии апикальных и нижнебоковых сегментов, невидимой на стандартной ЭКГ.
Таким образом, депрессия ST в отведении aVR позволяет выявлять пациентов с распространенным нижним ИМ, требующих агрессивных терапевтических вмешательств, направленных на улучшение микроциркуляторной перфузии миокарда.
Источник.
Kosuge M., Kimura K., Ishikawa T. et al. ST-Segment Depression in Lead aVR: A Useful Predictor of Impaired Myocardial Reperfusion in Patients With Inferior Acute Myocardial Infarction. Chest. August 2005;128:780–786.

Главная страница arrow Кардиология arrow Значение депрессии сегмента ST в отведении aVR при нижнем инфаркте миокарда.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав