Несмотря на восстановление кровотока по инфаркт-связанной артерии (ИСА), нарушение реперфузии на микроциркуляторном уровне (т.н. феномен «no reflow») приводит к более распространенному поражению миокарда и считается предиктором плохого клинического исхода. Японские ученые решили оценить связь между отклонением сегмента ST в отведении aVR и состоянием миокардиальной реперфузии после реканализации ИСА при инфаркте миокарда (ИМ) нижней локализации. Методы и ход исследования. В исследование включено 225 последовательно поступивших пациентов (средний возраст 63 года, 76% мужчин) с нижним ИМ, соответствующих следующим критериям: 1) отсутствие перенесенных в анамнезе ИМ и других заболеваний сердца, кроме ишемической болезни сердца; 2) отсутствие изменений электрокардиограммы (ЭКГ), затрудняющих ее интерпретацию (блокады ножек пучка Гиса, искусственный водитель ритма и т.п.); 3) достижение полной реканализации ИСА (т.е. стадии 3 по шкале TIMI) в течение 6 часов от начала заболевания; 4) адекватная оценка «свечения» миокарда (myocardial blush) при коронароангиографии (КАГ) после реканализации ИСА. Из исследования исключались больные с кардиогенным шоком и реокклюзией ИСА во время госпитализации. Стандартная ЭКГ выполнена сразу при поступлении в стационар со скоростью 25 мм/с и амплитудой 10 мм/мВ. Двумя независимыми «ослепленными» относительно клинических и ангиографических данных врачами вручную с точностью 0,5 мм измерялись отклонения сегмента ST: подъем в отведениях II, III, aVF, V5, V6 и депрессия в отведениях V1-V4 и aVR. КАГ и реканализация ИСА проводились при поступлении в госпиталь. До и после процедуры оценивались степень проходимости ИСА по шкале TIMI, а также состояние миокардиальной перфузии по «свечению» (плотности) контрастного вещества в миокарде (0 степень – «свечение» отсутствует, либо персистирует; 1 степень – «свечение» минимальное; 2 степень – «свечение» умеренное, но меньшей плотности, чем в зоне кровоснабжения не-ИСА; 3 степень – «свечение» нормальное). Уровни креатинфосфокиназы (КФК) измеряли при поступлении, каждые 3 часа в течение первых суток, затем каждые 6 часов еще 2 суток и ежедневно до выписки из стационара. Результаты. В соответствии с отклонением сегмента ST в отведении aVR пациенты были разделены на 3 группы: группу А (n=103) – без депрессии ST, группу В (n=80) – с депрессией ST£1,0 мм и группу С (n=42) – с депрессией ST>1,0 мм. Межгрупповых различий по возрасту, частоте сердечных сокращений, артериальному давлению, классу по Киллип, времени начала симптомов и применяемому лечению отмечено не было. При КАГ частота многососудистого поражения, стеноза передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и кровотока 0 степени по TIMI в группах также была одинакова. Однако предшествующая ИМ стенокардия и хороший коллатеральный кровоток реже наблюдались в группе С. Выраженность подъема сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V5 или V6 и депрессии в отведениях V1-V4 оказалась достоверно выше в группе С. В частности, суммарная элевация ST в «нижних отведениях» составила 5,2±3,2 мм, 8,4±4,5 мм, 14,7±5,8 мм соответственно в группах А, В и С (р<0,001), в отведениях V5, V6 – 0,2±0,6 мм, 0,9±1,4 мм, 2,7±3,4 мм (р<0,001), а суммарное число отведений с подъемом ST – 3,2±0,5; 3,6±0,8; 4,1±0,9 соответственно (р<0,001). Суммарная реципрокная депрессия в прекордиальных отведениях показала схожую тенденцию – 4,3±4,5 мм, 6,7±6,3 мм, 12,1±11,3 мм (р<0,001). Пиковый уровень КФК был низшим в группе А и высшим в группе С (р<0,001), также как и частота застойной сердечной недостаточности (2%, 5% и 19% соответственно в группах А, В и С, р<0,001). Тот же высокодостоверный тренд прослежен и в частоте нарушенной миокардиальной перфузии (степень «свечения» контраста 0-1) – 2% в группе А, 23% в группе В и 67% в группе С (р<0,001). Чувствительность степени депрессии сегмента ST в отведении aVR для предсказания нарушенной миокардиальной перфузии оказалась наивысшей из всех ЭКГ-критериев (92%) при специфичности 67%, положительной и отрицательной предсказательной ценности 43% и 97% соответственно. При многофакторном анализе депрессия сегмента ST в отведении aVR оказалась независимым и самым сильным предиктором плохого тканевого кровотока (отношение шансов [ОШ] 8,41 при 95% доверительном интервале2,96-23,9; р<0,001), опередив по силе такие факторы как класс по Киллип (ОШ 3,93; р=0,006), 0 степень кровотока в ИСА по шкале TIMI при поступлении (ОШ 7,36; р=0,04) и время от начала заболевания (ОШ 1,56; р=0,02). Выводы. Степень депрессии сегмента ST в отведении aVR является хорошим предиктором нарушенной миокардиальной перфузии у больных с нижним ИМ, даже после проведения полной реканализации ИСА. По мнению авторов, данное изменение ЭКГ может быть реципрокным к трансмуральной ишемии апикальных и нижнебоковых сегментов, невидимой на стандартной ЭКГ. Таким образом, депрессия ST в отведении aVR позволяет выявлять пациентов с распространенным нижним ИМ, требующих агрессивных терапевтических вмешательств, направленных на улучшение микроциркуляторной перфузии миокарда. Источник. Kosuge M., Kimura K., Ishikawa T. et al. ST-Segment Depression in Lead aVR: A Useful Predictor of Impaired Myocardial Reperfusion in Patients With Inferior Acute Myocardial Infarction. Chest. August 2005;128:780–786.
|