От 4 до 37% операций с сердечно-легочным шунтированием (СЛШ) у детей осложняются опасным для жизни синдромом капиллярной утечки (СКУ). В предшествующем исследовании авторы – ученые из Китая показали, что СКУ после сердечно-легочного шунтирования развивался только у детей с дефицитом компонента комплемента С4А. Теперь они провели новое испытание, чтобы выяснить, защитит ли детей с дефицитом С4А при операции с СЛШ предварительная обработка контура плазмой, обогащенной С4А. Методы и ход исследования. Проспективное двойное-слепое контролированное испытание проведено в университетской клинике г.Wuhan, с января 1999 г. по 31 августа 2004 г. Критерии включения: дети с дефицитом С4А, возраст от новорожденности до 10 лет, подвергавшиеся хирургическому восстановлению дефектов желудочковой или межпредсердной перегородки с применением сердечно-легочного шунтирования. Критерии исключения: почечная и печеночная недостаточность, инфекция до операции, ФВ (фракция выброса левого желудочка) менее 30%. Больных рандомизировали либо на СЛШ с предварительной обработкой плазмой, обогащенной С4А, либо на СЛШ с обработкой контура обычной плазмой. Использовалась свежезамороженная (при -50°С) плазма, отделенная от крови в пределах 6-8 ч от заготовки крови, хранившаяся при -30°С не более 3-х дней. Экстракорпоральный контур промывался дозой 20 мл на 1кг. Перед операцией, а также через 4 ч после СЛШ определяли показатели, включая активированный С3 и С4, интерлейкины, фактор некроза опухоли, соотношение РаО2 к FiO2, скорость выведения из крови красителя Эванса голубого, введенного в дозе 0.2мг/кг. Благодаря тесной связи с альбумином, этот краситель может применяться для оценки выраженности СКУ. Основная конечная точка: наличие синдрома капиллярной утечки. СКУ определяли по скорости транскапиллярного перехода красителя Эванса голубого. Эта скорость оценивалась до операции и на 4-м часу после СЛШ. Наличие СКУ считалось подтвержденным при приросте транскапиллярной утечки красителя Эванса голубого на 100%. Кроме того, измерялись среднее АД, ЦВД, ритм сердца, проводились повторные УЗИ сердца для оценки размеров полостей сердца и подвижности стенок. Результаты. Дефицит С4А выявлен у 185 (6%) детей всех возрастов, поступивших для хирургической коррекции дефектов межжелудочковой/межпредсердной перегородки. По критериям исключения не вошли в испытание 69 человек. В итоге рандомизированы в обе группы по 58 детей. В первый час от начала СЛШ обе группы получили одинаковый oбъем плазмы: в среднем 5.3 мл/кг в группе обогащенной С4А против 5.5 мл/кг в группе без С4А, р=0.8503. Плазма, обогащенная С4А, составила 6.1% от всей заготовленной, плазма без С4А – соответственно 4.9%. Вентиляция требовалась в группе без С4А вдвое дольше, чем в группе, получавшей обогащенную плазму. В группе обогащенной плазмы меньшей была длительность госпитализации. Некардиогенный генерализованный отек (т.е. СКУ) развился у 56 (97%) пациентов в группе, получавшей плазму без С4А и у 3 (5%) в группе, обогащенной С4А (р<0.0001). Умерло двое от дыхательной и почечной недостаточности на третий день после операции, и оба в группе, леченной плазмой без С4А. Активированный С4 повысился только в группе плазмы без С4А, тогда как С3 вырос в обеих группах. Отмечено значимое повышение в группе плазмы без С4А других показателей воспаления: интерлейкина-6 - 692.8 нг/мл против 72.9 нг/мл (р<0.0001), интерлейкина-8 - 164.2 нг/мл против 13.2 нг/мл (р<0.0001), фактора некроза опухолей альфа – 47.8 нг/мл против 8.4 нг/мл (р<0.0001). Кроме того в группе плазмы без С4А отмечено значимое снижение соотношения РаО2 к FiO2 к четвертому часу после СЛШ. Все это показывает, что СКУ значительно чаще развивался в группе, леченной с применением плазмы без С4А (97% против 5%, р<0.0001). Выводы. Авторы подчеркивают три важнейших результата их исследования: были определены высокая частота развития СКУ у детей с дефицитом по С4А, высокая концентрация медиаторов воспаления у детей с дефицитом С4А и СКУ и ,наконец, было доказано, что обработка экстракорпорального контура плазмой, обогащенной С4А эффективно предотвращает развитие синдрома капиллярной утечки в этой группе пациентов. Источник. Zhang S., Wang S., Li O. et al. Capillary leak syndrome in children with C4A-deficiency undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: a double-blind, randomised controlled study. Lancet 2005; 366: 556–62. |