|
Раствор Рингера-лактат эфективнее коллоидов для интенсивной терапии лихорадки Денге. |
|
21.09.05
|
Выбор раствора для инфузионной терапии шока между коллоидом или кристаллоидом, и, как следующий шаг – выбор того или иного коллоида, остается сложной задачей, в том числе и при шоке, вызванном лихорадкой Денге (синдром Денге-шок).Специалисты из Оксфордского университета (Великобритания) и их коллеги из Тропического госпиталя в Хо-Ши-Мине (Вьетнам) провели двойное-слепое контролируемое испытание раствора Рингера-лактата и двух коллоидных растворов: 6% декстрана 70 (декстран) и 6% гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 (старч) для неотложной инфузионной терапии у детей с тяжелой лихорадкой Денге. Методы и ход исследования. В исследование включались дети от 2 до 15 лет с клиникой Денге-шок синдрома. Пациентов делили на две группы: с шоком средней тяжести (пульсовое давление больше 10, но меньше 20 мм рт. ст.) и с тяжелым шоком (пульсовое давление 10 мм рт ст. и ниже). В первый час вливали в/в 15 мл/кг жидкости, во второй час 10 мл/кг. После вливания исследуемой жидкости переходили на раствор Рингера-лактата по стандартной схеме поддерживающего лечения. АД, пульс и периферическую перфузию контролировали минимум в течение 24 ч и до стабилизации гемодинамики, затем каждые 4 ч до выписки. В течение 2-6 ч от поступления и затем каждые 12 ч измеряли гематокрит. В случае отсутствия эффекта от в/в введения жидкости (снижение пульсового давления), по усмотрения врача назначалась спасающая инфузия коллоида (обычно декстрана). Назначались и другие препараты, в том числе инотропные средства. По показаниям проводились гемотрансфузии. Диагноз Денге подтверждался обнаружением Dengue Duo IgG и IgM в крови в парных сыворотках. Основной конечной точкой служила потребность в спасающей инфузии коллоидного раствора. Среди вторичных конечных точек: время достижения гемодинамической стабилизации, первичной (систолическое давление ≥80, а пульсовое ≥25 мм рт. ст. минимум два часа подряд), или окончательной, объемы введенных коллоидных и кристаллоидных растворов. Учитывались побочные клинические эффекты: кровотечение, коагулопатия, тяжесть капиллярной утечки, аллергии. Анализ проводился по "намерению лечить" (intention to treat), т.е. в соответствии с тем, на какую терапию больной был рандомизирован первоначально. Результаты. Всего с октября 1999 по март 2004 гг. в исследование было включено 512 детей: 383 – в первую группу (с шоком средней тяжести) и 129 – во вторую (с тяжелым шоком). Дети обеих групп по своим характеристикам не различались. Лихорадка Денге подтвердилась у 476 (93%). У 6 пришлось нарушить слепой контроль вследствие развития аллергической реакции (в 5 случаях – на декстран, в 1 – на старч). Летальность была невысокой, умер от тяжелого шока и кровотечения всего один ребенок. Значимого различия в потребности в спасающей инфузии в зависимости от выбранной жидкости не было: относительный риск (ОР) составил 1.08, 95% доверительный интервал [ДИ] 0.78-1.47 (р=0.65) для детей с нетяжелым шоком из группы р-ра Рингера-лактата по сравнению с обоими коллоидами; 1.13 (95% ДИ, 0.74-1.74, р=0.59) для детей с декстраном против старча в группе тяжелого шока; 0.88 (95% ДИ 0.66-1.17, р=0.38) для получавших декстран при комбинированном анализе. Детям, получавшим р-р Рингера-лактата, потребовалось больше времени на достижение первичной гемодинамической стабилизиации, однако спасающей инфузии не потребовалось, а общее время достижения окончательной стабилизации не различалось. Среди детей 1 группы, получавших старч, спасающей инфузии не потребовалось никому. В целом потребность в спасающей инфузии коллоидов среди получавших старч была меньше, чем среди получавших декстран: ОР 0.34, 95% ДИ 0.07-1.71, р=0.03. Отмечена разница между растворами по влиянию на гематокрит (Ht). В первой группе на растворе Рингера-лактата Ht снижался на 9% (90% ДИ, 1-19%), на 25% среди получавших декстран (90% ДИ, 10-35%) и на 22% среди получавших старч (90% ДИ, 7-31%) (р<0.001%). Однако в последующие часы в группе коллоидов Ht быстро возрастал: на 5% в группе старча (90% ДИ, -10 - 21%); на 5% - декстрана (90% ДИ, -8 - 20%); 0% для Рингера-лактата (90% ДИ, -12 - 12%). По осложнениям разницы между жидкостями не было, за исключением частоты аллергия-подобных реакций: в обеих группах последние были существенно чаще среди получавших декстран – всего 15 больных (8%) с лихорадкой и ознобом. Частота случаев нарушения коагуляции, кровоточивости, перегрузки жидкостью была одинакова во всех группах. Выводы. Исследование показывает, что для детей с нетяжелым шоком вследствие лихорадки Денге оптимальным для инфузионной терапиии является раствор Рингера-лактат, 25 мл/кг в/в в первые два часа; раннее введение коллоидов не требуется. Авторы подчеркивают, что при тяжелом шоке ситуация не так однозначна. Небольшое преимущество в исследовании показал старч – как по выздоровлению больных, так и по числу осложнений. Поэтому если необходимо назначение в/в коллоидов при Денге-шок синдроме, предпочтение должно отдаваться именно старчу. Источник. Bridget A. Wills, et al. Comparison of Three Fluid Solutions for Resuscitation in Dengue Shock Syndrome. N Engl J Med. Sep. 1, 2005;353:877-89 |
|
|
|
|
|