Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Раствор Рингера-лактат эфективнее коллоидов для интенсивной терапии лихорадки Денге. Печатать
21.09.05
Выбор раствора для инфузионной терапии шока между коллоидом или кристаллоидом, и, как следующий шаг – выбор того или иного коллоида, остается сложной задачей, в том числе и при шоке, вызванном лихорадкой Денге (синдром Денге-шок).Специалисты из Оксфордского университета (Великобритания) и их коллеги из Тропического госпиталя в Хо-Ши-Мине (Вьетнам) провели двойное-слепое контролируемое испытание раствора Рингера-лактата и двух коллоидных растворов: 6% декстрана 70 (декстран) и 6% гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 (старч) для неотложной инфузионной терапии у детей с тяжелой лихорадкой Денге.
Методы и ход исследования.
В исследование включались дети от 2 до 15 лет с клиникой Денге-шок синдрома. Пациентов делили на две группы:  с шоком средней тяжести (пульсовое давление больше 10, но меньше 20 мм рт. ст.) и с тяжелым шоком (пульсовое давление 10 мм рт ст. и ниже). В первый час вливали в/в 15  мл/кг жидкости, во второй час 10 мл/кг. После вливания исследуемой жидкости переходили на раствор Рингера-лактата по стандартной схеме поддерживающего лечения. АД, пульс и периферическую перфузию контролировали минимум в течение 24 ч и до стабилизации гемодинамики, затем каждые 4 ч до выписки. В течение 2-6 ч от поступления и затем каждые 12 ч измеряли гематокрит. В случае отсутствия эффекта от в/в введения жидкости (снижение пульсового давления), по усмотрения врача назначалась спасающая инфузия коллоида (обычно декстрана). Назначались и другие препараты, в том числе инотропные средства. По показаниям проводились гемотрансфузии. Диагноз Денге подтверждался обнаружением Dengue Duo IgG и IgM в крови в парных сыворотках.
Основной конечной точкой служила потребность в спасающей инфузии коллоидного раствора. Среди вторичных конечных точек: время достижения гемодинамической стабилизации, первичной (систолическое давление ≥80, а пульсовое ≥25  мм рт. ст. минимум два часа подряд), или окончательной, объемы введенных коллоидных и кристаллоидных растворов. Учитывались побочные клинические эффекты: кровотечение, коагулопатия, тяжесть капиллярной утечки, аллергии. Анализ проводился по "намерению лечить" (intention to treat), т.е. в соответствии с тем, на какую терапию больной был рандомизирован первоначально.
Результаты.
Всего с октября 1999 по март 2004 гг. в исследование было включено 512 детей: 383 – в первую группу (с шоком средней тяжести) и 129 – во вторую (с тяжелым шоком). Дети обеих групп по своим характеристикам не различались. Лихорадка Денге подтвердилась у 476 (93%). У 6 пришлось нарушить слепой контроль вследствие развития аллергической реакции (в 5 случаях – на декстран, в 1 – на старч). Летальность была невысокой, умер от тяжелого шока и кровотечения всего один ребенок.
Значимого различия в потребности в спасающей инфузии в зависимости от выбранной жидкости не было: относительный риск (ОР) составил 1.08, 95% доверительный интервал [ДИ] 0.78-1.47 (р=0.65) для детей с нетяжелым шоком из группы р-ра Рингера-лактата по сравнению с обоими коллоидами; 1.13 (95% ДИ, 0.74-1.74, р=0.59) для детей с декстраном против старча в группе тяжелого шока;  0.88 (95% ДИ 0.66-1.17, р=0.38) для получавших декстран при комбинированном анализе. Детям, получавшим р-р Рингера-лактата, потребовалось больше времени на достижение первичной  гемодинамической стабилизиации, однако спасающей инфузии не потребовалось, а общее время достижения окончательной стабилизации не различалось. Среди детей 1 группы, получавших старч, спасающей инфузии не потребовалось никому. В целом потребность в спасающей инфузии коллоидов среди получавших старч была меньше, чем среди получавших декстран: ОР 0.34, 95% ДИ 0.07-1.71, р=0.03. Отмечена разница между растворами по влиянию на гематокрит (Ht). В первой группе на растворе Рингера-лактата Ht снижался на 9% (90% ДИ, 1-19%), на 25% среди получавших декстран (90% ДИ, 10-35%) и на 22% среди получавших старч (90% ДИ, 7-31%) (р<0.001%). Однако в последующие часы в группе коллоидов Ht быстро возрастал: на 5% в группе старча (90% ДИ, -10 - 21%); на 5% - декстрана (90% ДИ, -8 - 20%);  0% для Рингера-лактата (90% ДИ, -12 - 12%).   По осложнениям разницы между жидкостями не было, за исключением частоты аллергия-подобных реакций: в обеих группах последние были существенно чаще среди получавших декстран – всего 15 больных  (8%) с лихорадкой и ознобом. Частота случаев нарушения коагуляции, кровоточивости, перегрузки жидкостью была одинакова во всех группах.
Выводы.
Исследование показывает, что для детей с нетяжелым шоком вследствие лихорадки Денге оптимальным для инфузионной терапиии является раствор Рингера-лактат, 25 мл/кг в/в в первые два часа;  раннее введение коллоидов не требуется. Авторы подчеркивают, что при тяжелом шоке ситуация не так однозначна. Небольшое преимущество в исследовании показал старч – как по выздоровлению больных, так и по числу осложнений. Поэтому если необходимо назначение в/в коллоидов при Денге-шок синдроме, предпочтение должно отдаваться именно старчу.
Источник.
Bridget A. Wills, et al. Comparison of Three Fluid Solutions for Resuscitation
in Dengue Shock Syndrome. N Engl J Med. Sep. 1, 2005;353:877-89
Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Раствор Рингера-лактат эфективнее коллоидов для интенсивной терапии лихорадки Денге.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав