Большая распространенность, а также высокая частота госпитализаций и смертности при бронхиолитах среди детей первого года жизни на протяжении многих лет делают эту патологию актуальной проблемой педиатрии. Тяжелые формы заболевания сопровождаются развитием ургентных ситуаций, которые наиболее часто регистрируются у пациентов отделений интенсивной терапии. Остается неясным, какая часть жизнеугрожающих осложнений является неизбежным следствием тяжелого бронхиолита, а что обусловлено медицинскими ошибками. В связи с этим, американские ученые провели проспективное исследование с целью определить частоту неблагоприятных и близких к ошибочным событий и их влияние на длительность госпитализации при бронхиолитах у детей первого года жизни. Методы и ход исследования. В исследование включили 143 детей в возрасте от 0 до 12 мес., госпитализированных по поводу бронхиолита в Детскую Больницу Бостона (Boston Children's Hospital) c декабря 2002 по апрель 2003 гг. Критерии исключения: возраст >12 мес.; наличие другой острой респираторной патологии (бронхиальная астма, бактериальная пневмония). Регистрировалась информация о пациентах всех основных медицинских отделений, включая палаты интенсивной терапии (ПИТ). Использовали сведения из историй болезни и процедурных листов, отчетов медицинских сестер, персонала и фармацевтов, административной и финансовой базы данных. Проводилась балльная оценка тяжести состояния пациента (1-9 баллов) на основании показателей респираторной функции, пульсоксиметрии, наличия ателектазов при рентгенологическом исследовании. Состояние больного оценивалось как критическое (КБ), если по тяжести состояния ребенок госпитализировался в ПИТ. В работе использовались следующие определения : а) медицинская ошибка (МО) –любая ошибка при оказании медицинской помощи; б) неблагоприятное событие (НС) – любое повреждение, являющееся результатом оказания медицинской помощи (повреждение вследствие основного заболевания не рассматривалось как НС); в) непредотвратимое НС (ННС) – неизбежное повреждение вследствие безошибочной медицинской помощи (ННС не рассматривалось как МО); г) предотвратимое НС (ПНС) – повреждение вследствие ошибки при оказании медицинской помощи; д) близкие к ошибке (БО) или потенциально НС –потенциально опасные МО, которые не принесли вреда по 1 или 2 причинам (1 – приостановленные БО (ПБО) – потенциально опасные ошибки, приостановленные до того, как они оказали влияние на пациента; 2 – неприостановленные БО (НБО) –потенциально опасные ошибки, которые случайно не оказали влияния на пациента. Тяжесть каждого случая оценивалась по 5 градациям: 1 – фатальная, 2 – жизнеугрожающая, 3 – тяжелая, 4 – существенная, 5 – вредная или безвредная. Результаты. Средний возраст пациентов составил 99 дней, из них 91 (64%) были мальчики, 67 (47%) – белокожие, 20 (14%) родились недоношенными, у 7 (5%) отмечены сопутствующие заболевания (у 4 – патология сердца, у 2 – метаболические нарушения, у 1 – расщелина губы). Причиной госпитализации 87% детей был респираторный дистресс-синдром, 8% – апноэ. 19 (КБ) детей, находившихся в ПИТ, и 124 (неКБ) пациента, лечившихся в других отделениях, имели значительные различия. КБ были моложе (средний возраст 60 дней против 105 дней неКБ), реже мужского пола (42% против 67%), имели более тяжелую форму заболевания (4,8 баллов против 2,4 баллов), среди них несколько чаще встречались дети, родившиеся недоношенными (26% против 12% соответственно). 15 (10%) детей страдали от НС или БО, в том числе 4 (2,8%) имели >1 НС или БО. В общей сложности, выявлено 23 случая различных тактических ошибок: 13 ПНС, 5 ННС, 2 ПБО, 4 НБО, 2 МО с небольшим вредом или потенциально безвредные. Частота НС составила 13 на 100 поступлений (или 29 на 1000 пациенто-дней [п-д]), в том числе, ПНС – 9 на 100 (21 на 1000 п-д), частота ПНС+БО была 13 на 100 случаев (30 на 1000 п-д). Из 19 НС и БО 1 событие расценено как жизнеугрожаемое, 19 – тяжелые и 5 – существенные. 8 ошибок были связаны с профилактикой, 5 – диагностические и 2 – лечебные ошибки. Среди ПНС у КБ зарегистрированы такие состояния, как напряженный пневмоторакс после масочной вентиляции и интубации; мочевая инфекция у больного с катетером Фолея; незапланированная экстубация при проведении рентгенографии; инфицирование центрального венозного катетера и др. У неКБ: апноэ и низкая перфузия на фоне сепсиса у обезвоженного пациента; внутрибольничный вирусный гастроэнтерит; флеботомия в результате лабораторной ошибки и др. Из НБО у КБ выявлены длительная гиповентиляция у интубированного пациента без негативных последствий, запоздалая рентгенодиагностика пневмоторакса без последствий и др. Частота ПНС и БО среди КБ была выше, чем у неКБ (68 против 5 на 100 поступлений или 117 против 12 на 1000 п-д), что свидетельствует о том, что абсолютный риск НС или БО при бронхиолитах у детей в 14 раз выше среди КБ. Средняя продолжительность госпитализации среди КБ была больше у детей, имевших как минимум 1 НС (9,1±8,8 дней), у КБ без НС она составила 2,8±1,5 дней. Продолжительность госпитализации среди неКБ не зависела от наличия (3,8±2,6 дней) или отсутствия (4,2±5,0 дней) НС. Выводы. Исследование показало, что НС и потенциально опасные МО имеют место у 10% младенцев, госпитализированных по поводу бронхиолита. ПНС более часто встречаются у пациентов с тяжелыми формами заболевания (больных в критическом состоянии). Наиболее частыми являются ошибки, связанные с выполнением манипуляций, профилактикой и диагностикой; лечебные ошибки встречаются относительно реже. КБ, которые страдают от НС, имеют более длительные сроки госпитализации. Ограничения работы: исследование проводилось в одном лечебном учреждении в течение одного сезона; использовалась клиническая информация о пациентах, а не обследование и наблюдение за больными; присутствие исследователей в медицинском учреждении; возможный субъективизм в оценках; невозможность установить причинно-следственную связь между НС и продолжительностью госпитализации. Авторы подчеркивают, что необходимы дальнейшие исследования для того, чтобы разработать мероприятия по предупреждению МО, особенно у детей с тяжелыми формами заболевания. Источник. Sarah C. McBride et al. Preventable Adverse Events in Infants Hospitalized With Bronchiolitis. Pediatrics. August 2005;116:603–60. |