Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Сравнение эффективности открытой и эндоваскулярной операции при разрывах внутричерепных аневризм. Печатать
28.09.05

Разрыв внутричерепных аневризм является серьезной проблемой, поскольку угрожает не только здоровью, но и жизни пациента. Нередко его последствия приводят к утрате навыков самообслуживания и гибели от вторичных осложнений. При своевременном распознавании субарахноидального кровоизлияния из разорвавшейся аневризмы нейрохирурги используют два способа оперативного лечения: открытое нейрохирургическое вмешательство или эндоваскулярную операцию.

Во время открытой операции выполняют краниотомию, удаляют гематому и клипируют шейку аневризмы. Эндоваскулярная операция выполняется под ангиографическим контролем и заключается в интраартериальном ведении в аневризму микроспирали или баллона, заполняемого полимером. Заполнив аневризму, баллон или микроспираль выключают ее из кровотока. Считается, что остаток крови в полости аневризмы постепенно замещается тромбом, и опасность её разрыва исчезает.

С целью сравнения эффективности и относительной безопасности двух методов (открытой операции с клипированием шейки аневризмы и эндоваскулярной установки микроспирали) было проведено рандомизированное многоцентровое исследование — International subarachnoid aneurysm trial (ISAT). Включение больных в исследование было прекращено досрочно по причине явного преимущества эндоваскулярного метода лечения. Предварительные результаты исследования (данные первого года наблюдения) были доложены 3 года назад. Настоящий отчет включает в себя данные как первого года наблюдения, так и последующих исходов.

Методы и ход исследования.

В исследовании приняли участие 2143 больных с разорвавшимися субарахноидальными  аневризмами из 42 нейрохирургических стационаров в Великобритании, Европе и Канаде. Больные были рандомизированы на хирургическое лечение (n=1070) и эндоваскулярное лечение (n=1073).  Первичной конечной точкой были смерть и инвалидность через 1 год. Также ставилась задача изучить разницу по таким признакам как: срок рецидива кровотечения из оперированной аневризмы, эпилептические приступы, качество жизни в 1 год жизни после операции (EQ5D), экономическая целесообразность и функциональные исходы.

Контрольную ангиографию проводили через 2 месяца, через 1 год, затем ежегодно. Результаты.

У 95% больных аневризма располагалась в бассейне сонных артерий, и размер 90% аневризм был менее 10 мм. Больные наблюдались максимум 7 лет, медианой наблюдения были 4 года, что составило 6542 человеко‑лет.

В окончательный анализ включены данные 1065 больных из эндоваскулярной группы и 1063 - из нейрохирургической.

У 988 больных, выживших в течение года после эндоваскулярного вмешательства, контрольная ангиография была выполнена 881 (89%) больным. МР‑ангиографию использовали у 47 больных в эндоваскулярной группе. В нейрохирургической группе 450 ангиограмм было выполнено у 965 больных (47%). В эндоваскулярной группе 66% контрольных ангиограмм показали полную окклюзию, 26% - субтотальную окклюзию, 8% - неполную окклюзию с участием аневризмы в кровотоке. У 450 больных из нейрохирургической группы, которым выполнили контрольные ангиограммы, 82% ангиограмм показали полную окклюзию, 12% - субтотальную, 6% - неполную окклюзию.

Отмечено статистически значимое уменьшение эпилептических припадков в эндоваскулярной группе по сравнению с нейрохирургической группой после первой операции (ОР 0,52; 0,37-0,74).

На первом году после вмешательства повторное кровотечение было отмечено у 26 больных из группы эндоваскулярного и у 10 больных из группы нейрохирургического лечения. При дальнейшем наблюдении частота повторного кровотечения составила 0,2% на одного больного в год: 7 больных из группы эндоваскулярного и 2 больных из группы нейрохирургического лечения имели подтвержденное кровотечение из пролеченной аневризмы.

Результаты заметно зависели от локализации аневризмы, но при этом сохранялось преимущество эндоваскулярного метода над нейрохирургическим. Так, после года наблюдения различие между методами по основным конечным точкам при аневризмах передне-мозговых артерий не было статистически значимым, но при этом у больных после эндоваскулярного лечения аневризм данной локализации отмечалось меньшее снижение когнитивных функций.

Выводы.

Авторы исследования подчеркивают, что данные более длительного наблюдения полностью подтвердили и даже усилили правильность выводов предварительного анализа после первого года наблюдения. У больных с разорвавшейся внутричерепной аневризмой, пригодных как для открытого нейрохирургического вмешательства, так и для эндоваскулярной операции, последнее с большей вероятностью гарантирует выживаемость и функциональную независимость в течение 1 года. Согласно данным исследования, такое преимущество сохраняется минимум до 7 лет. Риск отсроченного рецидива кровотечения низок, однако подобное осложнение чаще имеет место после эндоваскулярного вмешательства, нежели после открытой нейрохирургической операции.

Источники.
Andrew J Molyneux et al. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet. Sep. 3, 2005; 366: 809-17
Molyneux AJ, Kerr RSC, Stratton I, et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet 2002; 360:1267–74.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Сравнение эффективности открытой и эндоваскулярной операции при разрывах внутричерепных аневризм.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав