Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Успех ранней инвазивной стратегии ведения больных острым коронарным синдромом без подъема ST. Печатать
28.09.05
Сравнительная оценка долговременной эффективности рутинной инвазивной стратегии (РИС) против селективной инвазивной стратегии (СИС) имеет принципиальное значение для выбора тактики ведения пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента  (ОКСБПST). Мета-анализ проведенных исследований* продемонстрировал 18% снижение относительно отдаленного (медиана 17,3 мес.) риска смерти или инфаркта миокарда (ИМ)  при использовании РИС. Однако риск внутригоспитальной смерти при этом увеличивался (отношение шансов [ОШ] 1,60; р=0,007).

Британские ученые впервые опубликовали 5-летние результаты исследования the Third Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA-3), посвященного сравнению РИС (рутинная коронароангиография [КАГ] с последующей реваскуляризацией) и СИС (КАГ по стандартным показаниям при неэффективности консервативной терапии).
Методы и ход исследования.
В проспективное многоцентровое (45 госпиталей Англии и Шотландии) рандомизированное исследование RITA-3 в 1997-2001 гг. было включено 1810 больных ОКСБПST (средний возраст 62 года; 62% мужчины; 13% диабетиков) с болевым приступом в течение предшествующих 48 часов, у которых не было четких показаний к экстренной реваскуляризации миокарда. Пациенты рандомизировались в группу рутинной КАГ, проводимой в течение 72 часов от госпитализации (n=895), и в группу селективной КАГ (n=915). Консервативное лечение включало использование эноксапарина (1 мг/кг дважды в сутки от 2 до 8 дней), β-блокаторов (к концу исследования получали 57% участников), аспирина (86%), статинов (80%), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (34%), и по клиническим показаниям – тиенопиридинов и ингибиторов рецепторов гликопротеина IIb/IIIa. Неэффективность консервативной терапии устанавливалась при рецидивировании болевых приступов в покое или при минимальных нагрузках с изменениями ЭКГ, либо при невозможности отмены внутривенной антиангинальной или антитромботической терапии.
Первичной конечной точкой считалась комбинация смерти от любой причины и ИМ. 
Результаты.
В группе РИС КАГ выполнена у 97% пациентов. Всего 38% больным проведено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) – в 88% со стентированием. В 26% случаев выполнено коронарное шунтирование. За первые 28 суток частота реваскуляризации в этой группе составила 45% против 13% в группе СИС.
Хотя кумулятивный риск смерти и ИМ в течение 1-го года наблюдения между группами не различался, за 5 лет первичная конечная точка зарегистрирована у 16,6% больных группы РИС против 20,0% пациентов группы СИС (ОШ 0,78; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,61-0,99; р=0,044). При этом отмечен тренд к снижению общей смертности (12,1% против 15,1%; ОШ 0,76; р=0,054), уменьшение риска сердечно-сосудистой смертности (7,3% против 10,6%; ОШ 0,74; р=0,03). Однако снижение риска ИМ не достигло статистической значимости (6,8% против 8,3%; ОШ 0,80; р=0,22).
При многофакторном анализе факторами, связанными с достижением первичной точки, оказались возраст (ОШ 2,40 на каждые 10 лет свыше 60-летнего возраста), диабет (ОШ 1,79), перенесенный ИМ (ОШ 1,79), курение (ОШ 1,57), депрессия ST (ОШ 1,48), тяжелая стенокардия (ОШ 1,46), мужской пол (ОШ 1,44), блокада левой ножки пучка Гиса (ОШ 1,91). И после внесения поправок на эти факторы РИС достоверно снижала риск развития первичной точки (ОШ 0,77; р=0,044).
Когда всех пациентов с учетом этих независимых факторов разделили на квартили риска, оказалось, что у больных в верхних двух квартилях РИС оставалась эффективной в предотвращении первичной точки (23,1% против 30,6% в группе СИС; ОШ 0,67). Однако у пациентов низкого риска в первых двух квартилях такой пользы не отмечено (9,7% против 9,3%; ОШ 1,06).
Выводы.
Результаты данного исследования продемонстрировали отсроченную, но стойкую эффективность РИС в сравнении с СИС, но только у пациентов высокого риска.
Авторы призывают к более тщательному проведению стратификации больных ОКСБПST для выявления пациентов высокого риска, нуждающихся в ранней РИС. Напротив, у больных низкого риска осложнений СИС может оказаться более оптимальной.
Источник.
Fox K.A.A., Poole-Wilson P., Clayton T.C. et al. 5-year outcome of an interventional strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Lancet. Sep. 10, 2005; 366: 914–20

*См. также  Нужен ли рутинный отбор больных с острыми коронарными синдромами для инвазивного вмешательства?

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Успех ранней инвазивной стратегии ведения больных острым коронарным синдромом без подъема ST.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав