Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Комбинированная терапия амлодипином и периндоприлом эффективнее лечения атенололом и диуретиком. Печатать
04.10.05
Необходимость достижения нормальных целевых уровней артериального давления (АД) у больных артериальной гипертензией (АГ) общепризнанна. Остается противоречивым выбор терапии первой линии. Современные руководства рекомендуют комбинированную первоначальную антигипертензивную терапию, чаще всего сочетание β-блокатора и тиазидового диуретика, хотя доказательства эффективности такой комбинации ограничены, особенно в плане предотвращения коронарных событий.В крупном многоцентровом рандомизированном англо-скандинавском испытании ASCOT-BPLA (the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm) оценивалась эффективность комбинации амлодипина (Ам) с периндоприлом (П) в сравнении с комбинацией атенолола (Ат) и тиазидового диуретика бендрофлуметиазида (bendroflumethiazide; Б) для предупреждения фатальной коронарной болезни сердца (КБС) и нефатального инфаркта миокарда (ИМ).
Методы и ход исследования.
В течение 1998-2000 гг. было включено 19 257 больных АГ в возрасте от 40 до 79 лет, имеющих систолическое АД (АДс) ≥160 мм рт.ст. и/или диастолическое АД (АДд) ≥100 мм рт.ст. в случае нелеченной АГ, или АДс ≥140 мм рт.ст. и/или АДд ≥ 90 мм рт.ст. при лечении АГ. Дополнительно участники испытания должны были иметь, по крайней мере, три из следующих сердечно-сосудистых факторов риска: гипертрофию левого желудочка, сахарный диабет 2 типа, поражение периферических артерий, перенесенный инсульт или транзиторную ишемическую атаку, мужской пол, возраст ≥ 55 лет, микроальбуминурию или протеинурию, курение, отношение общего холестерина (Хс) к Хс липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) ≥ 6, отягощенную наследственность по ранней КБС. Исключались пациенты с перенесенным ИМ, стенокардией, цереброваскулярным событием в предшествующие 3 месяца, уровнем триглицеридов натощак выше 4,5 ммоль/л, сердечной недостаточностью, неконтролируемыми аритмиями и значительными гематологическими или биохимическими отклонениями.
Рандомизация на группы Ам и Ат соответствовала дизайну PROBE (открытый прием и маскированная оценка конечных точек). В течение последовательных визитов (через 6 недель, 3 месяца, 6 месяцев и далее каждые полгода) титровалась доза антигипертензивных препаратов по следующему протоколу: шаг первый – Ам 5 мг или Ат 50 мг; шаг второй – Ам 10 мг или Ат 100 мг; шаг третий – Ам 10 мг+П 4 мг или Ат 100 мг+Б 1,25 мг+калий (К); шаг четвертый – Ам 10 мг+П 8 мг (по 4 мг 2 раза) или Ат 100 мг+Б 2,5 мг+К; шаг пятый – Ам 10 мг+П 8 мг+доксазозин (гастроинтестинальная транспортная система) 4 мг или Ат 100 мг+Б 2,5 мг+К+ доксазозин 4 мг; шаг шестой – Ам 10 мг+П 8 мг+доксазозин 8 мг или Ат 100 мг+Б 2,5 мг+К+ доксазозин 8 мг. Целевыми уровнями АД были <140/90 мм рт.ст у больных без диабета и <130/80 мм рт.ст у пациентов с диабетом.
Первичным объектом наблюдения служили эффективность гипотензивного действия препаратов на достижение комбинации нефатального ИМ (включая безболевые формы) и фатальной КБС. Вторичными точками были общая смертность, инсульт, все коронарные события и процедуры, сердечно-сосудистая смертность, сердечная недостаточность.
Испытание продолжалось 5,5 лет (106 153 пациенто-лет) и завершилось досрочно.
Результаты.
Пациенты групп Ам и Ат были сходны по базовым характеристикам: 80% имели леченную АГ, большинство были мужчинами (75%), белыми (95%), в среднем возрасте 63 года, с индексом массы тела 29 кг/м2, общим Хс 5,9 ммоль/л и АД 164/95 мм рт.ст. Конечные точки наблюдения собраны у 99% участников испытания.
К окончанию испытания большинство пациентов (78%) принимали, по крайней мере, 2 препарата, и только 15% находились на монотерапии Ам или Ат. 50% больных в группе Ам принимали П, и 55% пациентов из группы Ат принимали Б.
В среднем при обоих режимах терапии АД снизилось до 136,9/78,3 мм рт.ст. (редукция на 26,6/16,6 мм рт.ст.). Целевых цифр достигли 53% больных диабетом и 60% недиабетиков. В группе Ам снижение АД было более выраженным, чем в группе Ат: через 3 месяца на 5,9/2,4 мм рт.ст. и к концу исследования на 2,7/1,9 мм рт.ст. (136,1/77,4 мм рт.ст. против 137,7/79,2 мм рт.ст. соответственно; р<0,0001 для АДс и АДд). При терапии Ам отмечены более высокая частота сердечных сокращений (межгрупповая разница 11,2 ударов/мин; р<0,0001) и уровень ЛПВП (0,1 ммольл; р<0,0001), но значительно более низкие индекс массы тела (0,3 кг/м2; р<0,0001), триглицериды (0,3 ммоль/л; р<0,0001), креатинин (5,3 мкмоль/л; р<0,0001) и гликемия (0,2 ммоль/л; р<0,0001). Различий в уровнях общего Хс и липопротеидах низкой плотности не выявлено.
Частота первичной конечной точки была на 10% ниже в группе Ам, но различия не достигли статистической достоверности (отношение рисков [ОР] 0,9; р=0,1052). Тем не менее, частота большинства вторичных конечных событий в группе антагониста кальция была значительно ниже. В частности, на 13% снизился риск нефатального ИМ (ОР 0,87; р=0,0458), на 16% - риск сердечно-сосудистых событий и процедур (ОР 0,84; р<0,0001), на 11% - общая смертность (ОР 0,89; р=0,0247), на 24% - сердечно-сосудистая смертность (ОР 0,76; р=0,001) и на 23% - риск инсульта (ОР 0,77; р=0,003). Кроме того, лечение Ам сопровождалось достоверным уменьшением частоты нестабильной стенокардии (на 32%), клинически выраженного поражения периферических артерий (на 35%), новых случаев диабета (на 30%) и развития почечной недостаточности (на 15%).
Таким образом, комбинация сердечно-сосудистой смерти+ИМ+инсульт (т.е. точки, часто используемой в подобных испытаниях) в группе Ам снизилась на 16% в сравнении с группой Ат (р=0,0003), а частота первичной точки+процедур реваскуляризации миокарда на 14% (р=0,0058).
Выводы.
Хотя различия в частоте предусмотренной дизайном испытания первичной конечной точки не достигли статистической значимости, антигипертензивная терапия первой линии с помощью Ам (в половине случаев в комбинации с П) привела к значительному снижению риска всех основных типов сердечно-сосудистых событий, общей смертности и диабета в сравнении с терапией, основанной на β-блокаторе (в более половины случаев в комбинации с тиазидовым диуретиком).
Авторы исследования выражают полную уверенность в том, что комбинация β-блокатора  и тиазидового диуретика не может более считаться предпочтительной терапией первой линии у больных АГ с умеренным риском сердечно-сосудистых событий и должна назначаться только по специфическим показаниям.
Источник.
Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet. Sep. 10, 2005; 366: 895–906.
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Комбинированная терапия амлодипином и периндоприлом эффективнее лечения атенололом и диуретиком.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав