Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Клопидогрель должен назначаться до чрескожного коронарного вмешательства. Печатать
04.10.05
Оптимальные сроки назначения клопидогреля при планируемом чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ) окончательно не определены. Более того, даже у пациентов высокого риска с острыми коронарными синдромами (ОКС) современные руководства не регламентируют обязательное применение этого антиагреганта перед интервенцией.

В крупном испытании the Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy (CLARITY) –
Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 28* по оценке эффективности клопидогреля у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) в дополнение к тромболитической терапии (ТЛТ) был запланирован анализ подгруппы пациентов, подвергнутых ЧКВ. Авторы решили проверить гипотезу о большей эффективности клопидогреля при его назначении за несколько часов или суток до коронарной интервенции в сравнении с началом приема во время или после процедуры ЧКВ.
Методы и ход исследования.
В течение с февраля 2003 г. по октябрь 2004 г. международное (23 страны) многоцентровое (319 госпиталей) рандомизированное двойное-слепое исследование включались больные с болевым приступом в покое длительностью от 20 минут до 12 часов, подъемом сегмента ST на ЭКГ или новой блокадой левой ножки пучка Гиса при отсутствии противопоказаний к применению ТЛТ, антикоагулянтов и антиагрегантов. Исключались пациенты с кардиогенным шоком, планируемым ЧКВ в первые 2 суток, подвергавшиеся ранее ЧКВ или коронарному шунтированию, получавшие клопидогрель в течение предыдущей недели.
Все больные (n=3491) получали ТЛТ, аспирин (нагрузочная доза 150-325 мг, поддерживающая – 75-162 мг в сутки), по усмотрению лечащего врача применялся нефракционированный гепарин (болюс 60 ЕД/кг, но не более 4000 ЕД с последующей инфузией 12 ЕД/кг/час, но не более 1000 ЕД/час) или низкомолекулярный гепарин. Пациенты рандомизировались в соотношении 1:1 на получение клопидогреля (нагрузочная доза 300 мг давалась в течение 10-45 минут от начала ТЛТ, поддерживающая 75 мг/сутки ежедневно) или плацебо. Коронарная ангиография (КАГ) выполнялась всем больным через 48-192 часа после поступления, после чего принималось решение о проведении ЧКВ. Пациенты с имплантированными коронарными стентами переводились на открытый прием клопидогреля в тех же дозах.
Первичная комбинированная конечная точка включала смерть от сердечно-сосудистой причины, повторный ИМ (реИМ) и инсульт в течение 30 суток от рандомизации. Кроме того, в эти же сроки по частоте больших и малых кровотечений (согласно критериям TIMI) оценивалась безопасность терапии.
Результаты.
Всего 1863 пациента (53,4%) подверглись ЧКВ. Из них при поступлении 50,1% рандомизированы в группу клопидогреля и 49,9% – в группу плацебо.  Обе группы были сопоставимы по базовых характеристикам без статистически достоверных различий. 79% больных получили фибрин-специфичные тромболитики, 21% –  стрептокиназу, 99% –  аспирин и 89% – гепарин. Средний срок выполнения ЧКВ составил 3 дня. Стентирование проведено у 95% больных. При этом проходимость инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСА) перед интервенцией в группе клопидогреля регистрировалась в 86,9% случаев, в группе плацебо – в 80,8% (р<0,001). После ЧКВ этот параметр составил 99% в обеих группах.  
Применение клопидогреля перед ЧКВ сопровождалось значительным снижением частоты первичной конечной точки с 6,2% в контроле до 3,6% (отношение шансов [ОШ] 0,54; р=0,008) за счет тренда к снижению каждого из ее компонентов: смерти (ОШ 0,49), реИМ (ОШ 0,60) и инсульта (ОШ 0,35). Достоверности также достигла разница в достижении комбинации смерти и реИМ, зафиксированных до проведения ЧКВ (ОШ 0,58; р=0,03). При этом эффективность вмешательства не зависела от возраста, пола, наличия сахарного диабета, локализации ИМ, сроков выполнения ЧКВ, вида используемого гепарина, применения ингибиторов рецепторов IIb/IIIa. Успех терапии клопидогрелем был сходным у больных, подвергнутых срочной ЧКВ из-за рецидивирующей ишемии, и пациентов с плановой интервенцией.
При анализе всех сердечно-сосудистых событий, зафиксированных до и после ЧКВ, раннее применение клопидогреля снижало частоту смерти, реИМ и инсульта с 12,0% в контроле до 7,5% (ОШ 0,59; р=0,001). Другими словами, для предотвращения одного события было необходимо лечение 23 пациентов.
Прием клопидогреля в целом оказался довольно безопасным. Частота больших, малых кровотечений или их комбинации между группами вмешательства и контроля не различалась (0,5%; 1,4% и 2,0% против 1,1; 0,8 и 1,9% соответственно; р=0,21-0,99). Даже среди больных, получавших лечение ингибиторами рецепторов IIb/IIIa, раннее применение клопидогреля не увеличивало риск кровотечений (2,1% против 2,9% в контроле; р=0,36).
Выводы.
Результаты данного исследования свидетельствуют в пользу как можно более раннего назначения клопидогреля перед планируемым или срочным ЧКВ. Такое использование препарата на 46% снижало 30-дневную частоту сердечно-сосудистой смерти, реИМ и инсульта без достоверного увеличения риска кровотечений.
Раннее применение клопидогреля (чаще от 1 до 3 доз препарата) позволяет предотвратить 2 реИМ до ЧКВ и 2 сердечно-сосудистых события в течение 30 суток после ЧКВ у каждых 100 пациентов.
Источник.
Sabatine M.S., Cannon C.P., Gibson C.M. et al. Effect of Clopidogrel Pretreatment Before Percutaneous Coronary Intervention in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction Treated With Fibrinolytics. The PCI-CLARITY Study. JAMA. Sep. 14, 2005;294:1224-1232.

*См. также

Добавление клопидогреля к фибринолитической терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
Главная страница arrow Кардиология arrow Клопидогрель должен назначаться до чрескожного коронарного вмешательства.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав