Согласно стандартам лечения рака предстательной железы, разработанным в конце XX века, суммарная доза лучевой терапии (ЛТ), осуществляемой при раке предстательной железы, довольно высока – около 70 Гр. Однако в ряде работ высказываются опасения, что эта доза может быть недостаточной для полного местного излечения у значительной части пациентов (Kupellan P.A. et al, 2004; Zietman A.L. et al, 2004). Тем не менее, дальнейшее увеличение суммарной дозы ЛТ сопряжено с повышенным риском лучевых повреждений прилежащих органов и тканей. Для снижения этого риска в 1990-х годах была разработана, так называемая, конформная ЛТ. Ее суть заключается в максимальном учете анатомических особенностей пациента благодаря системам трехмерного планирования ЛТ на основе рентгеновских компьютерных томограмм. Существует 3 варианта конформной трехмерной ЛТ: 1) конформное облучение фотонами, 2) облучение фотонами с моделированной интенсивностью, 3) облучение протонами. ЛТ с помощью протонов требует специального сложного оборудования, однако его применение постепенно расширяется. Облучение протонами привлекает тем, что оно позволяет дать высокую дозу облучения на ограниченный объем с минимальной дозой на окружающие ткани. До сих пор неясно, позволит ли повысить эффективность лечения доза ЛТ, подведенная с помощью протонов дополнительно к общепринятой дозе. Методы и ход исследования. Настоящее контролированное рандомизированное исследование проводилось в двух клиниках США – в Медицинском центре университета Loma Linda (Калифорния) и Массачусетской общей больнице (Massachusetts General Hospital, г. Бостон). В исследование включались пациенты с аденокарциномой простаты стадий T1b-T2b с уровнем ПСА не менее 15 нг/мл, без признаков отделенных метастазов по данным сканирования всего тела и КТ органов брюшной полости и таза. Конформную ЛТ проводили в 2 этапа. На первом этапе облучали только предстательную железу с помощью протонов. Доза облучения протонами выражалась в эквивалентах Греев (ГрЭ), считая, что соотношение радиобиологической эффективности протонов по отношению к фотонам составляет 1,1. В первой группе (197 больных) суммарная доза ЛТ на этом этапе составляла 19,8 ГрЭ, во второй группе (196 больных) – 28,8 ГрЭ (разовые дозы 1,8 ГрЭ). Именно по суммарной дозе на 1 этапе ЛТ группы отличались между собой. Клинической мишенью на этом этапе являлась предстательная железа и 5 мм тканей вокруг нее. К этому объему для получения мишени ЛТ добавлялось еще 7-10 мм во всех направлениях. 3-мерное планирование ЛТ осуществлялось с помощью программы, основанной на КТ. Облучение протонами в Медицинском центре университета Loma Linda проводилось с двух противолежащих латеральных полей, а в Массачусетской общей больнице – с одного поля через промежность. Энергия протонов была различной в названных клиниках, соответственно, 250 мВ и 160 мВ. На втором этапе у больных обеих групп облучали предстательную железу, семенные пузырьки и 10 мм тканей вокруг этих органов фотонами большой энергии (10-23 мВ) по 4-польной методике, суммарные дозы 50,4 Гр (разовые дозы 1,8 ГрЭ). Таким образом, суммарная доза на предстательную железу составляла в первой группе 70,4 ГрЭ, во второй группе – 79,2 ГрЭ. При ЛТ использовали иммобилизирующие слепки тела каждого больного из пластмассы или затвердевающей пены. Для иммобилизации предстательной железы и защиты задней стенки прямой кишки применяли баллон, который вводили на зонде Lucite в кишку и затем расширяли с помощью 25-50 мл физиологического раствора NaCl. Ни один из больных не получал гормональной терапии. Группы сравнивали по 3 критериям: 1) Частота биохимических рецидивов/ремиссии. О биохимическом рецидиве говорили при повышении ПСА в 3 последовательных анализах. 2) Частота местных излечений. За признак местного излечения (то есть, фактически, за уничтожение первичной опухоли), принимали уровень ПСА менее 1 нг/мл, если только повторная биопсия предстательной железы не свидетельствовала об обратном (ее проводили довольно редко). 3) Частота осложнений лечения. Непосредственные и отдаленные осложнения ЛТ оценивались по критериям группы лучевой терапии в онкологии (Radiation Therapy Oncology Group – RTOG), согласно которых каждое осложнение оценивается в степенях от 0 до 5 – чем выше степень, тем более выражено осложнение. Кроме того, оценивали общую выживаемость. Результаты. Запланированную суммарную дозу всего курса ЛТ в 1 группе получили 91,9% больных, во 2 группе – 88,2% пациентов, меньшую дозу, соответственно, 3,6% и 9,2% больных. Медиана наблюдения за больными составила 5,5 лет (срок наблюдения за отдельными пациентами колебался от 1,2 лет до 8,2 лет).Критерии сравнения | 1 группа(70,2 Гр) | 2 группа (79,2 Гр) | Достоверно ли различие | 5-летняя биохимическая ремиссия | 61,4% | 80,4% | Да | Частота местных излечений по истечению 5 лет наблюдения | 47,6% | 67,2% | Да | Общая выживаемость | 97% | 96% | Нет | Частота непосредственных осложнений ЛТ со стороны мочеполовых органов и ЖКТ* ≥3 степени | 1% | 2% | Нет | Частота непосредственных осложнений ЛТ со стороны прямой кишки 2 степени | 41% | 57% | Да | Частота непосредственных осложнений ЛТ со стороны мочеполовых органов 2 степени | 42% | 49% | Нет | Частота отдаленных осложнений ЛТ со стороны мочеполовых органов и ЖКТ* ≥3 степени | 2% | 1% | Нет | Частота отдаленных осложнений ЛТ со стороны ЖКТ 2 степени | 8% | 17% | Да | Частота отдаленных осложнений ЛТ со стороны мочеполовых органов 2 степени | 18% | 20% | Нет | *ЖКТ: желудочно-кишечный тракт. Выводы. У больных с раком предстательной железы низкого или среднего риска ЛТ в большей суммарной дозе существенно снижает частоту биохимических рецидивов. Это достижение сопровождается приемлемым, с точки зрения авторов, повышением токсичности. К недостаткам своей работы авторы относят сравнительно небольшой срок наблюдения. Осложнения ЛТ в данной работе оценивались с точки зрения врача. В настоящее же время авторы проводят изучение качества жизни своих больных с помощью опросников, которые могут оказаться более чувствительными, чем степени токсичности. Предстоящие исследования должны сравнить эффективность ЛТ (протоны+фотоны) с другими, более дешевыми методами конформной ЛТ, а также с брахитерапией и хирургией. Источник. A.L. Zietman et al. Comparison of conventional-dose vs high-dose conformal radiation therapy in clinically localized adenocarcinoma of the prostate. JAMA. Sep. 14, 2005; 294:1233-1239. |