|
Какой должна быть стартовая доза L-тироксина при первичном гипотиреозе? |
|
04.10.05
|
Существующие рекомендации по начальной дозе заместительной терапии L-тироксином (L-тир) у больных первичным гипотиреозом (ПГ) моложе 65-летнего возраста без сопутствующей патологии противоречивы. Большинство врачей придерживается принципа «тише едешь – дальше будешь», предпочитая низкую стартовую дозу препарата с последующим медленным ее титрованием. С другой стороны, имеются сообщения об эффективности и безопасности назначения полной заместительной дозы L-тир (1,6-1,7 мкг/кг) при инициации терапии.Нидерландские ученые из медицинского центра Rijnmond-Zuid (Роттердам) провели первое в своем роде проспективное рандомизированное двойное-слепое испытание по оценке эффективности и безопасности полной лечебной дозы L-тир (1,6 мкг/кг) в сравнении с низкой начальной дозой препарата у пациентов ПГ. Методы и ход исследования. С 1999 по 2002 гг. было включено 50 пациентов с впервые выявленным нелеченным аутоиммунным ПГ (уровни тиреотропного гормона [ТТГ] >4,2 мМЕ/л и свободного тироксина [свТ4] <0,78 нг/дл [<10 пмоль/л]). Исключались больные с анамнезом сердечной патологии или использованием β-блокаторов. Пациенты рандомизированы на получение стартовой дозы L-тир 1,6 мкг/кг (n=25; средний возраст 47 лет – от 25 до 86 лет) или 25 мкг в сутки (n=25; средний возраст 47 лет – от 22 до 74 лет). Последняя доза увеличивалась на 25 мкг каждые 4 недели, а после 24 недель – каждые 12 недель с учетом уровней ТТГ и свТ4 до достижения их нормальных значений. Маскирование вмешательства состояло в использовании 2 мл шприцев с жидким L-тир 8-ми различных концентраций (от 25 до 200 мкг/мл), которые выдавались больным с рекомендацией приема 1 мл раствора на ночь. Клиническая оценка проводилась «ослепленным» врачом каждые 4 недели в первые 24 недели и затем каждые 12 недель. Качество жизни оценивалось пациентом по 2 опросникам при начале терапии, через 12, 24 и 48 недель. При включении в испытание всем больным проведена тщательная неинвазивная оценка состояния сердца для исключения коронарной болезни сердца (КБС): стандартная электрокардиограмма, велоэргометрия (ВЭМ) и добутаминовая стресс-эхокардиография. Контрольная ВЭМ проведена через 12 и 24 недель терапии. Результаты. Базовые клинические и лабораторные характеристики между группами полной дозы (ПД) и низкой начальной дозы (ННД) не различались (ТТГ 61 мЕД/л против 48 мЕД/л, свТ4 7,2 пмоль/л против 8,2 пмоль/л соответственно). У всех пациентов исходный уровень ТТГ был выше 10 мМЕ/л. Ни у одного больного при ЭхоКГ в покое зон локальных нарушений сократимости не выявлено, также как и при нагрузочных тестах не отмечено развития стенокардии или безболевой ишемии миокарда. За время испытания через 48 недель в группе ПД средняя доза L-тир увеличилась незначительно со 128 мкг (1,6 мкг/кг) до 139 мкг (1,7 мкг/кг). В то же время, в группе ННД доза L-тир повышалась до 16 недели, после чего осталась неизменной – в среднем 110 мкг (1,5 мкг/кг; р=0,04 в сравнении с группой ПД). Через 4 недели средний уровень ТТГ в группе ПД нормализовался (4,2 мМЕ/л против 26,7 мМЕ/л в группе ННД; р=0,005), также как и средние уровни свТ4 и Т3. В целом, эутиреоз был достигнут у 13 пациентов группы ПД против 1 из группы ННД (через 4 недели), у 19 против 3 (через 8 недель), у 19 против 9 (через 12 недель), у 20 против 14 (через 16 недель), у 20 против 18 (через 20 недель) и у 21 против 20 (через 24 недели) – р<0,01. Тем не менее, клинические симптомы и признаки ПГ, оцененные по 12-балльной шкале, также как и качество жизни через 24 недели испытания между группами статистически не различались. К концу испытания не отмечено существенных различий в массе тела, частоте сердечных сокращений, артериальном давлении, уровнях липопротеидов высокой плотности, триглицеридов и креатинфосфокиназы как по отношению к исходным значениям, так и между группами. За время наблюдения никаких кардиальных осложнений, включая приступы тахикардии или стенокардии, в обеих группах не отмечено. При контрольных ВЭМ ишемических изменений миокарда или серьезных нарушений ритма не спровоцировано. Толерантность к физической нагрузке достоверно увеличилась только в группе ПД (р<0,001) Выводы. Результаты данного рандомизированного испытания поддерживают рекомендации о назначении полной заместительной дозы L-тир у пациентов моложе 65-летнего возраста, не имеющих сопутствующей патологии сердца. Такой подход выглядит безопасным, более удобным для больных и более рентабельным, поскольку не требует такого частого биохимического и клинического мониторинга, какой используется в режиме «тише едешь – дальше будешь». Авторы подчеркивают, что полученные данные применимы только к пациентам без КБС, в том числе при отсутствии безболевой ишемии миокарда. Источник. Roos A., Linn-Rasker S.P., Van Domburg R.T. et al. The Starting Dose of Levothyroxine in Primary Hypothyroidism Treatment. A Prospective, Randomized, Double-blind Trial. Arch Intern Med. Aug. 22, 2005;165:1714-1720. |
|
|
|
|
|