|
Неудача ранней инвазивной стратегии ведения больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (1-летние итоги исследования ICTUS). |
|
12.10.05
|
Несмотря на то, что ведущие мировые кардиологические ассоциации рекомендуют применение ранней рутинной инвазивной стратегии (РИС) у пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента (ОКСБПST) высокого риска, остается неясным, может ли измениться прогноз таких больных при дополнительном использовании таких современных вмешательств как интенсивная липидснижающая терапия и лечение клопидогрелем.Голландские ученые провели рандомизированное исследование the Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes (ICTUS), посвященное сравнению РИС (рутинная коронароангиография [КАГ] с последующей реваскуляризацией) и селективной инвазивной стратегии (СИС – КАГ по стандартным показаниям) в условиях современной консервативной терапии. Методы и ход исследования. В проспективное многоцентровое (42 госпиталя, из них 12 – с большим объемом оперативных вмешательств) рандомизированное исследование ICTUS в 2001-2003 гг. было включено 1200 больных ОКСБПST (средний возраст 62 года; 74% мужчины; 14% диабетиков). Участники должны были удовлетворять следующим критериям: прогрессирование ангинозных приступов или их появление в покое со «светлым» промежутком не более 24 часов, повышенный уровень тропонина Т (≥0,03 мкг/л) и ишемические изменения ЭКГ или ранее документированная коронарная болезнь сердца (перенесенный инфаркт миокарда [ИМ], данные КАГ или положительный нагрузочный тест). Исключались пациенты ИМ с подъемом сегмента ST, развившимся в последние 48 часов, имеющие показания к выполнению реваскуляризации или тромболизиса, гемодинамически нестабильные, с явной сердечной недостаточностью, с противопоказаниями к антикоагулянтной и антиагрегантной терапии. Протокол исследования предполагал получение аспирина, эноксапарина (1 мг/кг дважды в сутки, по крайней мере, 48 часов), клопидогреля (нагрузочная доза 300 мг, поддерживающая 75 мг/сутки). С момента рандомизации рекомендовалось проведение интенсивной липидснижающей терапии (предпочтительнее аторвастатином в дозе 80 мг/сутки неопределенно долго). Все чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) выполнялись в течение 24-48 ч от рандомизации и сопровождались введением абциксимаба (болюс 0,25 мг/кг, поддерживающая доза 0,125 мкг/кг/мин на 12 часов). В группе СИС КАГ и реваскуляризация выполнялись только в случае развития рефрактерной стенокардии, гемодинамической или электрической нестабильности, провоцирования значительной ишемии при нагрузочном тестировании перед выпиской. Первичной конечной точкой считалась комбинация смерти от любой причины, ИМ и повторных госпитализаций по поводу ОКС в течение 1 года наблюдения. Результаты. Во время первоначальной госпитализации в группе РИС (n=604) и группе СИС (n=596) КАГ выполнена у 98% и 53% пациентов соответственно. В течение года этот показатель составил 99% и 67%. При этом реваскуляризация проведена соответственно у 79% и 54% больных. В 88% случаев ЧКВ выполнялось стентирование. Первичная конечная точка зафиксирована у 137 больных в группе РИС и у 126 пациентов в группе СИС (22,7% против 21,2%; относительный риск [ОР] 1,07; 95% доверительный интервал 0,87-1,33; р=0,33). При этом уровень общей смертности был одинаково низким в обеих группах (по 2,5%; ОР 0,99; р=0,97). Кумулятивный риск ИМ оказался выше в группе РИС (15,0% против 10,0%; ОР 1,5; р=0,005) и, в основном, был связан с процедурой реваскуляризации. Однако частота повторных госпитализаций была выше в группе СИС (7,4% против 10,9%; ОР 0,68; р=0,04). Детальный анализ показал, что риск событий первичной конечной точки среди больных в группах РИС и СИС не различался в подгруппах пациентов, разделенных по возрасту, полу, наличию или отсутствию диабета, отклонениям сегмента ST и уровню тропонина Т. Более того, частота свободы от стенокардии и частота ее конкретных функциональных классов также между группами РИС и СИС не различались (86% и 87% соответственно). Выводы. В данном исследовании у больных ОКСБПST с повышенным уровнем тропонина Т преимуществ РИС перед СИС в условиях современной консервативной терапии, включающей применение низкомолекулярного гепарина, абциксимаба, клопидогреля и максимальной дозы статина, не выявлено. Однако частота процедур реваскуляризации миокарда была высокой в обеих группах пациентов. Источник. De Winter R.J., Windhausen F., Cornel J.H. et al. Early Invasive versus Selectively Invasive Management for Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. Sep. 15, 2005;353:1095-104. |
|
Главная страница Клинические случаи Неудача ранней инвазивной стратегии ведения больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (1-летние итоги исследования ICTUS).
|
|
|
|