Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Неудача ранней инвазивной стратегии ведения больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (1-летние итоги исследования ICTUS). Печатать
12.10.05
Несмотря на то, что ведущие мировые кардиологические ассоциации рекомендуют применение ранней рутинной инвазивной стратегии (РИС) у пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента  (ОКСБПST) высокого риска, остается неясным, может ли измениться прогноз таких больных при дополнительном использовании таких современных вмешательств как интенсивная липидснижающая терапия и лечение клопидогрелем.Голландские ученые провели рандомизированное исследование the Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes (ICTUS), посвященное сравнению РИС (рутинная коронароангиография [КАГ] с последующей реваскуляризацией) и селективной инвазивной стратегии (СИС – КАГ по стандартным показаниям) в условиях современной консервативной терапии.
Методы и ход исследования.
В проспективное многоцентровое (42 госпиталя, из них 12 – с большим объемом оперативных вмешательств) рандомизированное исследование ICTUS в 2001-2003 гг. было включено 1200 больных ОКСБПST (средний возраст 62 года; 74% мужчины; 14% диабетиков). Участники должны были удовлетворять следующим критериям: прогрессирование ангинозных приступов или их появление в покое со «светлым» промежутком не более 24 часов, повышенный уровень тропонина Т (≥0,03 мкг/л) и ишемические изменения ЭКГ или ранее документированная коронарная болезнь сердца (перенесенный инфаркт миокарда [ИМ], данные КАГ или положительный нагрузочный тест). Исключались пациенты ИМ с подъемом сегмента ST, развившимся в последние 48 часов, имеющие показания к выполнению реваскуляризации или тромболизиса, гемодинамически нестабильные, с явной сердечной недостаточностью, с противопоказаниями к антикоагулянтной и антиагрегантной терапии.
Протокол исследования предполагал получение аспирина, эноксапарина (1 мг/кг дважды в сутки, по крайней мере, 48 часов), клопидогреля (нагрузочная доза 300 мг, поддерживающая 75 мг/сутки). С момента рандомизации рекомендовалось проведение интенсивной липидснижающей терапии (предпочтительнее аторвастатином в дозе 80 мг/сутки неопределенно долго). Все чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) выполнялись в течение 24-48 ч от рандомизации и сопровождались введением абциксимаба (болюс 0,25 мг/кг, поддерживающая доза 0,125 мкг/кг/мин на 12 часов).
В группе СИС КАГ и реваскуляризация выполнялись только в случае развития рефрактерной стенокардии, гемодинамической или электрической нестабильности, провоцирования значительной ишемии при нагрузочном тестировании перед выпиской.
Первичной конечной точкой считалась комбинация смерти от любой причины, ИМ и повторных госпитализаций по поводу ОКС в течение 1 года наблюдения. 
Результаты.
Во время первоначальной госпитализации в группе РИС (n=604) и группе СИС (n=596) КАГ выполнена у 98% и 53% пациентов соответственно. В течение года этот показатель составил 99% и 67%. При этом реваскуляризация проведена соответственно у 79% и 54% больных. В 88% случаев ЧКВ выполнялось стентирование.
Первичная конечная точка зафиксирована у 137 больных в группе РИС и у 126 пациентов в группе СИС (22,7% против 21,2%; относительный риск [ОР] 1,07; 95% доверительный интервал 0,87-1,33; р=0,33). При этом уровень общей смертности был одинаково низким в обеих группах (по 2,5%; ОР 0,99; р=0,97). Кумулятивный риск ИМ оказался выше в группе РИС (15,0% против 10,0%; ОР 1,5; р=0,005) и, в основном, был связан с процедурой реваскуляризации. Однако частота повторных госпитализаций была выше в группе СИС (7,4% против 10,9%; ОР 0,68; р=0,04).
Детальный анализ показал, что риск событий первичной конечной точки среди больных в группах РИС и СИС не различался в подгруппах пациентов, разделенных по возрасту, полу, наличию или отсутствию диабета, отклонениям сегмента ST и уровню тропонина Т.
Более того, частота свободы от стенокардии и частота ее конкретных функциональных классов также между группами РИС и СИС не различались (86% и 87% соответственно).
Выводы.
В данном исследовании у больных ОКСБПST с повышенным уровнем тропонина Т преимуществ РИС перед СИС в условиях современной консервативной терапии, включающей применение низкомолекулярного гепарина, абциксимаба, клопидогреля и максимальной дозы статина, не выявлено. Однако частота процедур реваскуляризации миокарда была высокой в обеих группах пациентов.
Источник.
De Winter R.J., Windhausen F., Cornel J.H. et al. Early Invasive versus Selectively Invasive Management for Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. Sep. 15,  2005;353:1095-104.
Главная страница arrow Кардиология arrow Неудача ранней инвазивной стратегии ведения больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (1-летние итоги исследования ICTUS).
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав