Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Диагностические алгоритмы выявления низкого риска аппендицита у детей. Печатать
12.10.05
Аппендицит (А) - самая частая причина острой хирургической патологии в детском возрасте. Аппендэктомию переносит каждый десятый житель планеты. Своевременная диагностика А вызывает значительные трудности в связи со сложностью дифференциального диагноза с другой острой абдоминальной патологией. В результате гипердиагностики выполняется 30% операций. Компьютерная томография (КТ), позволяющая верифицировать диагноз с большой точностью и получившая широкое распространение в последнее десятилетие, сопряжена с негативным воздействием ионизирующей радиации.

В связи с этим важная роль отводится клинической диагностике с количественной оценкой выраженности симптомов заболевания.
Американские ученые предприняли проспективное клиническое исследование с целью разработать диагностические алгоритмы выявления детей низкого риска по А. Авторы поставили своей задачей определить и подтвердить критерии низкого риска А с тем, чтобы с большой вероятностью исключать заболевание у детей, не прибегая к использованию КТ.  
Методы и ход исследования.
В проспективное исследование включались все дети в возрасте от 3 до 18 лет, которые поступали с подозрением на А в приемное отделение Детского Госпиталя города Бостон (США) с апреля 2003 г. по июль 2004 г. Критерии исключения: абдоминальные хирургические операции в анамнезе, сопутствующая хроническая патология (кистофибоз, воспалительные заболевания кишечника, серповидно-клеточная анемия), беременность, радиологическое исследование органов брюшной полости в течение предшествовавших 2-х недель. До проведения инструментального обследования на каждого пациента заполнялась специальная стандартная карта, в которой регистрировались все клинические симптомы, лабораторные показатели, результаты рентгенологического, оперативного и патоморфологического обследования. В конечном итоге определялось наличие или отсутствие А у больного. В случае аппендэктомии окончательный диагноз подтверждал патологанатом. Если больного не оперировали, через 2-4 недели регистрировали его состояние и определяли диагноз.
С помощью 2-х статистических технологий были составлены 2 диагностических алгоритма выявления больных низкого риска по А. В течение марта-июля 2004 г. проводилась клиническая апробация каждого алгоритма по таким параметрам, как чувствительность, негативная прогностическая значимость (НПЗ) и негативная вероятность риска (LR).
Результаты.
В течение 15 мес. обследовали 4140 пациентов, поступивших с жалобой на боли в животе. Из 767 (19%) больных, потребовавших консультации хирурга на предмет А, исключили 113 больных. Из оставшихся 654 пациентов в исследование включили 601 (92%) больного. Средний возраст был 11,6 лет, 307 (51%) – мальчики. Частота выявляемости симптомов у наблюдавшихся детей: тошнота – 66%, анорексия – 62%, локальные боли в правом нижнем квадранте (ПНК) – 65%, миграция боли – 34%, трудности при ходьбе – 57%, максимальная боль в ПНК – 69%, напряжение брюшной стенки – 98%, симптомы раздражения брюшины – 31%, абсолютное количество нейтрофилов (АКН) >6,75×103/мл – 65%. После клинического осмотра у 507 (84%) больных было выполнено инструментальное обследование: у 416 (69%) – КТ, у 219 (36,4%) – ультразвуковое исследование (УЗИ), у 128 (21%) – КТ+УЗИ. После обследования 303 (50%) ребенка были выписаны из больницы, а 77 (13%) – оставлены под наблюдением. У 211 (35%) больных был подтвержден диагноз А, в том числе у 38 (22%) – перфоративный А. Последующее наблюдение завершили 593 (99%) детей. У 17 прооперированных пациентов был нормальный аппендикс, то есть «негативная» аппендэктомия составила 8%. Из 6 детей, выписанных домой, у 4 – оказался А.
Из 24 клинических предикторов А 12 симптомов выбрали для анализа, в результате которого 6 симптомов оказались наиболее информативными: тошнота (2 балла), особенности проявлений локальной боли в ПНК (2 балла), миграция боли (1 балл), затрудненная ходьба (1 балл), симптом раздражения брюшины/боль при перкуссии (2 балла) и АКН>6,75×103/мл (6 баллов). Максимальную диагностическую значимость имели 2 последних симптома. Авторы определили, что больные с клиническим индексом (КИ) ≤5 баллов имеют низкую вероятность А. Апробация показала, что из 108 (25%) пациентов с КИ ≤5 у 106 детей диагноз А был исключен. Чувствительность и НПЗ составила 96,3% и 95,6% соответственно, а негативная LR была 0,102.
Авторы разработали диагностический алгоритм с использованием 3 симптомов: АКН >6,75×103/мл, тошноты/рвоты/анорексии и максимального напряжения в ПНК. Последовательное исключение всех 3 симптомов у больного указывает на низкую вероятность А. Чувствительность этого алгоритма - 98,1%, НПЗ - 97,5%, негативная LR=0,058. Апробация метода у 176 пациентов позволила исключить А у 175 детей.
Аппендэктомия, выполненная 6 пациентам с низким риском А, рассчитанным на основании КИ и диагностического алгоритма, но ложнопозитивным результатом КТ, оказалась негативной, поскольку патоморфологическое исследование подтвердило нормальный аппендикс.
По теоретическим расчетам использование КИ и диагностического алгоритма на практике позволит сократить КТ-обследование примерно на 20%.   
Выводы.
Разработанные авторами клинические алгоритмы с высокой точностью могут прогнозировать низкий риск наличия А у детей и являются безопасными методами наблюдения, по сравнению с КТ. Предложены 2 способа исключения А у детей с болями в животе – определение КИ и использование диагностического алгоритма (метода исключения), которые каждый врач может использовать в своей практике по выбору. КИ ≤5 баллов, основанный на выявлении 6 симптомов, с высокой вероятностью исключает А. Диагностический алгоритм, составленный из 3 частей (последовательное исключение 3 симптомов), также с большой надежностью отвергает возможность А у ребенка.
По мнению авторов, второй способ более прост в использовании и поэтому имеет преимущества, в связи с чем может быть методом выбора для выявления детей низкого риска по А. Исследователи рекомендуют использование на практике обоих способов диагностики. Низкий риск по данным 2 методов у ребенка с подозрением на А является показанием для динамического наблюдения за больным и позволит избежать необоснованного КТ-исследования и оперативного вмешательства. 
Источник.
Anupam B. Kharbanda et al. A Clinical Decision Rule to Identify Children at Low Risk for Appendicitis. Pediatrics. September 2005;116:709–716.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Диагностические алгоритмы выявления низкого риска аппендицита у детей.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав